ПЦР-диагностика лактобактерий в отделяемом урогенитального тракта (Lactobаcillus spp.)

Анализ выявляет ДНК бактерий рода Lactobacillus в отделяемом урогенитального тракта методом ПЦР. Результат выдаётся на уровне рода в формате обнаружено / не обнаружено. Биоматериал — вагинальное отделяемое у женщин, получаемое соскобом или тампоном с задней или боковой стенки влагалища. Это принципиально важное уточнение: исследование направлено именно на оценку вагинальной микрофлоры, где лактобактерии играют центральную клиническую роль; у мужчин лактобактерии не являются значимым компонентом микрофлоры урогенитального тракта, и рутинное тестирование у них клинически не обосновано.

Лактобактерии — грамположительные палочки, продуценты молочной кислоты, составляющие основу нормальной микрофлоры влагалища у здоровой женщины репродуктивного возраста. В отличие от большинства других исследований в молекулярной диагностике, направленных на выявление патогенов или условно-патогенных микроорганизмов, тест на лактобактерии имеет противоположную клиническую логику: подтверждение присутствия лактобактерий — маркёр физиологической нормы, их отсутствие или резкое снижение — клинически значимый признак нарушения вагинального биоценоза. 
Биологическая роль лактобактерий в вагинальной экологии определяется их способностью продуцировать молочную кислоту, создающую кислую среду влагалища с pH обычно ниже 4,5, и выделять перекись водорода, антимикробные пептиды и другие факторы, подавляющие рост условно-патогенных и патогенных микроорганизмов. Кислая среда влагалища — ключевой защитный механизм, препятствующий колонизации возбудителями инфекций, передающихся половым путём, и разрастанию анаэробной и факультативно-анаэробной микрофлоры. В состав вагинальной лактофлоры у разных женщин входят разные виды лактобактерий — L. crispatus, L. iners, L. gasseri, L. jensenii и другие, — имеющие различающиеся биологические характеристики, однако настоящее исследование не разграничивает их и даёт суммарный ответ на уровне рода. 
Нарушение вагинального биоценоза — клиническая рамка, в которой исследование на лактобактерии имеет максимальное значение. Бактериальный вагиноз — наиболее распространённая форма нарушения вагинальной микрофлоры, характеризующаяся снижением доли лактобактерий и разрастанием анаэробной и факультативно-анаэробной флоры — Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae (ныне Fannyhessea vaginae), Prevotella, Mobiluncus и других. Клинически бактериальный вагиноз проявляется обильными гомогенными выделениями с характерным «рыбным» запахом, усиливающимся после полового контакта; у части женщин протекает малосимптомно или бессимптомно. Диагностика вагиноза в клинической практике строится на совокупности критериев — клинической картины, pH влагалищного отделяемого (обычно выше 4,5), положительного аминного теста, микроскопии мазка с выявлением «ключевых клеток» по критериям Амселя или балльной оценкой по шкале Ньюджента.

Вульвовагинальный кандидоз — другая распространённая форма нарушения вагинального биоценоза, при которой лактофлора может сохраняться или снижаться в различной степени; клиническая картина при нём принципиально иная — характерные творожистые выделения, зуд, признаки воспаления слизистой.

Важная клиническая особенность исследования на лактобактерии с качественным родовым ответом — его ограниченная самостоятельная информативность при диагностике нарушений биоценоза. Для полноценной клинической оценки вагинальной микрофлоры в современной практике используются комплексные количественные панели, в которых лактобактерии оцениваются одновременно с условно-патогенными микроорганизмами (Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, анаэробные возбудители) и патогенными возбудителями; такие панели дают соотношение компонентов микрофлоры и клинически более информативны, чем отдельный качественный тест на один таксон. Настоящее исследование отвечает на базовый вопрос о присутствии или отсутствии лактобактерий в пробе, клиническое значение которого реализуется прежде всего в сочетании с другими данными обследования микрофлоры.

ПЦР выявляет специфические участки генома бактерий рода Lactobacillus и подтверждает их присутствие в пробе. Метод не зависит от жизнеспособности бактерий и сохраняет чувствительность при малом количестве клеточного материала. Качественный формат теста не даёт количественной оценки содержания лактобактерий в пробе — параметра, клинически значимого при интерпретации состояния вагинальной микрофлоры.

Клиническое значение

Исследование применяется как компонент оценки состояния микрофлоры влагалища у женщин. Основные клинические ситуации — обследование пациенток с клиническими признаками нарушения вагинального биоценоза (изменёнными выделениями, дискомфортом, нехарактерным запахом), мониторинг восстановления вагинальной микрофлоры после курса терапии бактериального вагиноза или других нарушений биоценоза, индивидуализированная оценка микрофлоры в рамках комплексного гинекологического обследования.

Клиническая роль исследования формируется в сочетании с другими данными оценки биоценоза. Обнаружение лактобактерий в пробе согласуется с присутствием элементов нормальной микрофлоры. Отсутствие лактобактерий в пробе у женщины репродуктивного возраста может соответствовать выраженному снижению лактофлоры и требует сопоставления с pH вагинального отделяемого, микроскопией мазка и данными о возможном присутствии анаэробной флоры, характерной для бактериального вагиноза. Возрастные особенности микрофлоры принимаются во внимание при интерпретации: у девочек препубертатного возраста и у женщин в постменопаузе количество лактобактерий в вагинальной микрофлоре физиологически снижено в связи с гормональными особенностями, что отражает нормальное состояние для этих возрастных групп и не требует клинического вмешательства само по себе.

Обнаружение лактобактерий у пациентки с клинической картиной, не типичной для бактериального вагиноза, может учитываться в общем клиническом анализе. Отсутствие лактобактерий у пациентки с клиническими и лабораторными признаками нарушения биоценоза согласуется с картиной бактериального вагиноза и учитывается совместно с другими критериями — данными микроскопии, pH-метрии, оценкой доли условно-патогенной флоры.

Наиболее клинически информативным подходом к оценке вагинального биоценоза в современной практике остаются комплексные количественные панели, одновременно оценивающие лактобактерии, условно-патогенные микроорганизмы и патогенные возбудители; при клинической необходимости детальной характеристики микрофлоры рассматривается применение именно таких исследований.

Ограничения

Метод ПЦР выявляет ДНК бактерий и не говорит об их жизнеспособности. Тест даёт ответ на уровне рода и не разграничивает отдельные виды лактобактерий, которые могут различаться по их биологической роли в вагинальной микрофлоре. Качественный формат теста не даёт количественной оценки содержания лактобактерий в пробе — параметра, клинически значимого при интерпретации состояния вагинального биоценоза; для полноценной оценки микрофлоры применяются комплексные количественные панели, оценивающие лактобактерии совместно с другими ключевыми компонентами микрофлоры. Принципиальное ограничение качественного формата в этой клинической задаче — обнаружение лактобактерий в пробе не исключает бактериальный вагиноз или смешанный вагинит: качественный тест не показывает долю лактобактерий относительно анаэробной флоры, и при разрастании анаэробной микрофлоры с сохранением некоторого количества лактобактерий результат «обнаружено» не разграничивает полноценную лактофлору и клинически значимо изменённый биоценоз. Изолированное исследование на лактобактерии без одновременной оценки условно-патогенных и патогенных возбудителей даёт неполную картину состояния вагинальной микрофлоры и применяется как часть комплексного подхода, а не как самостоятельный диагностический инструмент. На чувствительность метода влияет предшествующая системная или местная антибактериальная терапия, снижающая количество лактобактерий в пробе. Применение местных антисептиков, спринцеваний и интравагинальных препаратов непосредственно перед забором материала также может существенно изменять состав вагинальной микрофлоры. Тест не охватывает возможные нарушения вагинального биоценоза, не связанные со снижением лактобактерий, — например, вульвовагинальный кандидоз, при котором лактофлора может сохраняться. Результат исследования требует интерпретации врачом — гинекологом — с учётом клинической картины, данных микроскопии и pH-метрии влагалищного отделяемого, результатов комплексной оценки биоценоза при её выполнении, возрастных особенностей пациентки и общей клинической ситуации.