ПЦР-диагностика грибов рода кандида (Candida albicans) в соскобе прямой кишки

Анализ выявляет ДНК Candida albicans в соскобе со слизистой прямой кишки методом ПЦР. Биоматериал — соскоб эпителиальных клеток прямой кишки, забираемый стерильным тампоном при аноскопии или проктологическом осмотре. Результат выдаётся в формате обнаружено / не обнаружено.

Candida albicans — основной возбудитель кандидозов у человека и наиболее частый вид рода Candida в составе нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта. Носительство возбудителя в кишечнике распространено: колонизация слизистой толстого кишечника обнаруживается у значительной части здоровых людей и в большинстве случаев не сопровождается симптомами. Кишечник служит главным резервуаром C. albicans в организме, и именно отсюда возбудитель распространяется при развитии кандидозов слизистых других локализаций — полости рта, пищевода, влагалища, перианальной области. Выраженность колонизации зависит от факторов, влияющих на баланс микрофлоры и местную защиту. К ним относятся длительный приём антибиотиков широкого спектра, нарушающих конкурентное равновесие с бактериальной флорой, иммуносупрессия любой природы, сахарный диабет с плохим гликемическим контролем, тяжёлые сопутствующие заболевания, истощение, длительное парентеральное питание у госпитализированных пациентов. У людей с такими состояниями кишечная колонизация C. albicans может становиться более выраженной, и значимые формы кандидоза развиваются чаще.

Аноректальный кандидоз — это поражение перианальной кожи и слизистой дистальных отделов прямой кишки с участием C. albicans. Он проявляется зудом разной интенсивности (часто упорным, особенно ночью), мацерацией перианальной кожи, эритемой с характерными отсевами и сателлитными папулами вокруг основного очага, в части случаев — белёсыми налётами на слизистой при аноскопии. Перианальный кандидозный дерматит — близкая по картине форма с преимущественным поражением кожи перианальной области, часто развивающаяся у пациентов с длительной мацерацией кожи, недержанием, опрелостями, у пожилых лежачих больных, у пациентов с диабетом.

Особое место занимают пациенты с иммуносупрессией. У ВИЧ-инфицированных с выраженным иммунодефицитом, у онкологических пациентов на цитостатической терапии, у реципиентов трансплантатов кандидоз слизистых может быть более распространённым, рецидивирующим, с одновременным вовлечением нескольких локализаций (полость рта, пищевод, аногенитальная область). У этой категории пациентов оценка распространённости кандидозного процесса слизистых имеет значение в общем плане ведения. 
Специфика теста, определяющая его область применения, связана с характером биоматериала. Прямая кишка — нестерильная зона с богатой собственной микрофлорой, и обнаружение в соскобе её слизистой одного из распространённых комменсалов не разграничивает носительство и участие возбудителя в воспалительном процессе. Положительный результат указывает на присутствие C. albicans на слизистой, но не отвечает на вопрос, играет ли возбудитель роль в проявлениях у данного пациента. По этой причине тест не может рассматриваться как самостоятельное основание для постановки диагноза аноректального кандидоза или для назначения противогрибковой терапии. Его ценность реализуется только в сочетании с клинической картиной, данными осмотра и оценкой состояния пациента.

Стандартная диагностика аноректального кандидоза и перианального кандидозного дерматита при типичной картине строится прежде всего на визуальном осмотре. Лабораторное подтверждение применяется в ситуациях, где картина неоднозначна, в случаях упорного течения, при дифференциальной диагностике с другими аноректальными поражениями. Микроскопическое исследование (выявление дрожжевых клеток и псевдомицелия), культуральное исследование с определением вида и чувствительности к противогрибковым препаратам, молекулярное тестирование — дополнительные инструменты, выбор между которыми определяется задачей. 
Дифференциальная диагностика аноректальных поражений с зудом, эритемой, дискомфортом включает несколько возможных причин: бактериальные инфекции перианальной области (стрептококковый перианит у детей, стафилококковая инфекция); паразитарные поражения (энтеробиоз с характерным ночным зудом); контактный дерматит на средства гигиены, влажные салфетки, местные препараты; псориаз и себорейный дерматит перианальной локализации; красный плоский лишай; геморроидальные процессы с мацерацией; ВПЧ-ассоциированные поражения (аногенитальные кондиломы); проявления вторичного сифилиса (широкие кондиломы) при соответствующем эпидемиологическом анамнезе.

Метод ПЦР выявляет специфические участки генома C. albicans в пробе. Метод не зависит от жизнеспособности возбудителя и сохраняет чувствительность при низком его содержании. Тест направлен только на C. albicans. Другие виды рода Candida (C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis, C. tropicalis и более редкие) данным исследованием не выявляются. Часть из них имеет значимые особенности устойчивости к противогрибковым препаратам, и при необходимости их разграничения выполняются отдельные исследования.

Клиническое значение

Тест применяется в нескольких ситуациях, где лабораторное подтверждение присутствия C. albicans добавляет к клинической оценке.

Первая — обследование пациентов с признаками, подозрительными на аноректальный кандидоз или перианальный кандидозный дерматит, в случаях, когда картина не вполне типична, поражение упорно или рецидивирует, или требуется лабораторное уточнение для обоснования тактики ведения. У пациентов с типичной картиной диагноз часто ставится на основании осмотра, и молекулярное тестирование не является обязательным шагом.

Вторая — обследование пациентов с иммуносупрессией с признаками возможного кандидоза слизистых. У этой категории картина может быть атипичной или сочетаться с поражениями других локализаций, и оценка распространённости кандидозного процесса имеет значение в общем плане ведения. Тест в этой ситуации применяется как часть комплексного обследования, наряду с оценкой других вовлечённых слизистых.

Третья — комплексное обследование пациентов с аноректальной симптоматикой, при котором параллельно оцениваются другие возможные возбудители: бактериальные инфекции перианальной области, инфекции, передающиеся половым путём, при аноректальной локализации, ВПЧ-инфекция. В таких ситуациях молекулярное обнаружение C. albicans встраивается в общую этиологическую картину, помогая лечащему врачу составить более полное представление о возможных причинах проявлений.

Положительный результат подтверждает присутствие ДНК C. albicans в исследованной пробе. Эта находка интерпретируется в контексте картины заболевания: у пациента с типичной картиной аноректального кандидоза или кандидозного дерматита она поддерживает грибковую этиологию процесса, у пациента без проявлений она обычно отражает носительство и не требует терапии. Тактика определяется лечащим врачом на основании клинической картины и общей ситуации.

Отрицательный результат снижает вероятность участия C. albicans в развитии аноректальных проявлений у пациента с симптоматикой. При сохраняющихся симптомах диагностический поиск продолжается с учётом возможных альтернативных причин — других видов Candida (которые данным тестом не выявляются), бактериальных и паразитарных инфекций, ВПЧ-ассоциированных поражений, контактного дерматита, дерматологических заболеваний с локализацией в перианальной области.

Ограничения

Метод ПЦР выявляет ДНК возбудителя и не говорит о его жизнеспособности. Биоматериал не стерилен: прямая кишка — естественная среда обитания микрофлоры, и колонизация C. albicans встречается у здоровых людей. Из-за этого обнаружение возбудителя в соскобе не разграничивает носительство и инфекционный процесс, а сам тест не может служить самостоятельным основанием для постановки диагноза или назначения терапии. Тест направлен только на C. albicans. Другие виды рода Candida данным исследованием не выявляются. Часть из них имеет значимые особенности, в том числе устойчивость к флуконазолу у C. krusei и сниженную чувствительность у C. glabrata, и при необходимости их разграничения выполняются отдельные исследования. Качественный формат теста не даёт количественной оценки содержания возбудителя в пробе. На чувствительность метода влияет предшествующая противогрибковая терапия, снижающая количество возбудителя в пробе. Качество забора материала имеет значение для результата: соскоб должен содержать достаточное количество эпителиальных клеток. Результат исследования требует интерпретации врачом, обычно проктологом, инфекционистом, дерматологом, с учётом клинической картины, данных аноскопии и проктологического осмотра, результатов сопутствующих исследований и общей ситуации.