ПЦР-диагностика грибов рода кандида (Candida albicans) в соскобе урогенитального тракта

Анализ выявляет ДНК Candida albicans в соскобе урогенитального тракта методом ПЦР. Результат выдаётся в формате обнаружено / не обнаружено. У женщин биоматериал — соскоб со слизистой влагалища, забираемый с задней или боковой стенки, а также с поверхности участков с видимым воспалением и налётом; у мужчин — соскоб с головки полового члена и препуциальной области при клинической картине кандидозного баланита или баланопостита. Тест отвечает на базовый диагностический вопрос о присутствии C. albicans в исследованном материале; информация о количестве возбудителя в пробе в качественном формате не предоставляется.

C. albicans — дрожжеподобный гриб, обитающий на поверхности слизистых оболочек урогенитального тракта и в норме, и при клинически значимой инфекции. Переход от факультативной колонизации к активному инфекционному процессу связан с изменением местного и общего равновесия: гормональными колебаниями, нарушением микробиоценоза после антибактериальной терапии, иммуносупрессией, метаболическими сдвигами при сахарном диабете, местными раздражающими факторами. Именно эта двойственность — присутствие гриба и в норме, и при патологии — определяет особенности клинической интерпретации любой находки C. albicans в урогенитальном материале: сам по себе положительный результат не разграничивает колонизацию и инфекцию и требует сопоставления с клинической картиной. 
У женщин наиболее клинически значимая форма — вульвовагинальный кандидоз, одна из самых распространённых причин обращения к гинекологу. Типичная клиническая картина — зуд, жжение, характерные белые творожистые выделения, диспареурия, признаки воспаления слизистой при осмотре. Диагностика в рутинной практике строится на сочетании клинической оценки и микроскопии влагалищного отделяемого с обработкой щёлочью: выявление псевдогиф и дрожжевых клеток в материале с воспалённой слизистой подтверждает диагноз. Молекулярные и культуральные методы применяются при атипичной клинической картине, рекуррентном течении, неэффективности стандартной терапии — прежде всего для этиологической верификации и видовой идентификации возбудителя. 
У мужчин клинически значимые формы ограничены кандидозным баланитом и баланопоститом — эритемой, отёком, белесоватым налётом на головке полового члена и внутреннем листке крайней плоти, зудом и жжением. Инфекция чаще развивается на фоне факторов предрасположенности — сахарного диабета, иммуносупрессии, нелеченого фимоза — или у партнёров женщин с активным вульвовагинальным кандидозом. Клинический диагноз кандидозного баланита в большинстве случаев устанавливается при осмотре, и молекулярное исследование применяется избирательно.

ПЦР выявляет специфические участки генома C. albicans и обеспечивает прямое видоспецифическое определение возбудителя. Метод не зависит от жизнеспособности гриба и обладает высокой аналитической чувствительностью. Качественный формат теста отвечает на вопрос, присутствует ли C. albicans в исследованном материале; количественные характеристики нагрузки в этом формате не оцениваются. Существенное ограничение — видовая избирательность теста: исследование выявляет только C. albicans и не обнаруживает другие виды рода Candida, часть из которых клинически значима.

Клиническое значение

Качественное исследование применяется в клинических ситуациях, в которых основной диагностический вопрос — наличие или отсутствие C. albicans в материале. У женщин с клинической картиной, подозрительной на вульвовагинальный кандидоз, молекулярное исследование может быть полезно при атипичной симптоматике, стёртой клинической картине, недостаточной информативности микроскопии; при клинически выраженном ВВК и положительной микроскопии стандартной противогрибковой терапии достаточно, и молекулярное подтверждение в большинстве случаев избыточно.

Отдельный клинический сценарий, в котором молекулярное исследование в контексте ВВК приобретает особое значение, — рекуррентный и осложнённый кандидоз у женщин. В современных международных рекомендациях при рекуррентном ВВК рекомендуется этиологическая верификация возбудителя — культуральное исследование или молекулярный тест — прежде всего для видовой идентификации и разграничения C. albicans от non-albicans возбудителей. Это клинически существенно: non-albicans Candida (прежде всего C. glabrata, а также C. krusei) обладает принципиально иным профилем чувствительности к противогрибковым препаратам, и выбор терапии у пациентки с рекуррентным ВВК зависит от вида возбудителя. В этой задаче качественный тест на C. albicans даёт часть ответа: положительный результат подтверждает присутствие именно этого вида; отрицательный результат у женщины с рекуррентным ВВК делает весьма вероятным участие non-albicans возбудителя и направляет обследование на культуральное исследование с видовой идентификацией и при необходимости оценкой чувствительности.

У мужчин с клинической картиной кандидозного баланита или баланопостита качественное исследование может использоваться для этиологической верификации в ситуациях, где это клинически значимо: при атипичном течении, при неэффективности стандартной местной противогрибковой терапии, при дифференциальной диагностике с инфекциями другой этиологии. 
Отдельный клинический контекст — обследование партнёров пациентов с подтверждённым рекуррентным кандидозом в рамках индивидуального клинического решения. Рутинное обследование бессимптомных половых партнёров женщин с ВВК в современных международных рекомендациях не рекомендовано: лечение партнёра не влияет на частоту рецидивов у женщины и показано только при наличии собственных клинических проявлений. 
Обнаружение C. albicans у пациента с клинической картиной кандидозного поражения согласуется с диагнозом и в соответствующем клиническом контексте обосновывает выбор противогрибковой терапии. У пациента без клинических проявлений положительный результат чаще всего отражает факультативную колонизацию и самостоятельного клинического значения не имеет: противогрибковое лечение бессимптомной вагинальной колонизации Candida в современных рекомендациях не показано. 
Отрицательный результат снижает вероятность участия именно C. albicans в клинической картине. У пациентки с рекуррентным или рефрактерным ВВК отрицательный результат на C. albicans особенно важен клинически — он смещает диагностическое внимание на возможное участие non-albicans возбудителей, требующих иного терапевтического подхода, и обосновывает выполнение культурального исследования с видовой идентификацией.

Ограничения

Метод ПЦР выявляет ДНК возбудителя и не говорит о его жизнеспособности. Положительный результат подтверждает присутствие генетического материала C. albicans в пробе, но не разграничивает активный инфекционный процесс и факультативную колонизацию — биологическое состояние, распространённое в урогенитальном тракте у клинически здоровых женщин. Тест выявляет только C. albicans; инфицирование другими видами рода Candida — C. glabrata, C. krusei, C. tropicalis, C. parapsilosis — данным исследованием не детектируется, что имеет особое значение при рекуррентном и осложнённом вульвовагинальном кандидозе, где доля non-albicans возбудителей существенна и их устойчивость к азолам определяет принципиально иную терапевтическую тактику; в этих клинических сценариях диагностика дополняется культуральным исследованием с видовой идентификацией. Качественный формат теста не даёт оценки количества возбудителя в пробе; количественный формат исследования предоставляет аналитически более детальную характеристику, которая может учитываться лечащим врачом в клиническом контексте, однако стандартизированных количественных пороговых значений, по которым принимаются клинические решения при ВВК, в международных рекомендациях не установлено. На чувствительность метода влияет предшествующая системная или местная противогрибковая терапия, а также применение антисептиков и интравагинальных препаратов непосредственно перед забором материала, снижающее количество возбудителя в пробе. ПЦР не определяет чувствительность C. albicans к антимикотикам; при рекуррентном или рефрактерном течении оценка чувствительности выполняется культуральным исследованием с антифунгограммой. Результат исследования требует интерпретации врачом — гинекологом, дерматовенерологом, урологом при мужских формах — с учётом клинической картины, данных осмотра, результатов микроскопии и общей клинической ситуации.