ПЦР-диагностика грибов рода кандида (Candida albicans) в слизистой носо- ротоглотки

Анализ выявляет ДНК Candida albicans в отделяемом со слизистой оболочки ротоглотки и носоглотки методом ПЦР. Результат выдаётся в формате обнаружено / не обнаружено. Основное клиническое применение исследования связано с ротоглоткой: именно здесь реализуется клинически значимая форма — орофарингеальный кандидоз, и материал, взятый с поверхности миндалин, задней стенки глотки и участков с видимым поражением, отражает микробиологический статус области, где развивается инфекция. Отделяемое носоглотки для Candida клинически менее информативно: самостоятельных кандидозных поражений в этой зоне, как правило, не развивается, и находка возбудителя там обычно отражает транзиторное присутствие или распространение грибов с поверхности полости рта.

В орофарингеальной экологии C. albicans занимает особое положение. Это один из доминирующих обитателей полости рта у взрослых и один из наиболее частых грибов, выявляемых в ротовой флоре здоровой популяции. У значительной доли клинически здоровых взрослых гриб присутствует на поверхности языка, щёк, нёба без каких-либо клинических проявлений. Переход от такой комменсальной формы существования к инфекции — процесс, запускаемый изменением местных условий: нарушением равновесия микробиоты после курса антибактериальной терапии, снижением выработки слюны, нарушением целостности эпителия, локальной иммуносупрессией от ингаляционных препаратов, метаболическими сдвигами при сахарном диабете. Именно этот переход, а не сам факт присутствия гриба, имеет клиническое значение. 
Морфологически различают дрожжевую форму возбудителя — округлые почкующиеся клетки, характерные для комменсального существования на поверхности эпителия, — и нитевидную псевдомицелиальную форму, ассоциированную с активной инвазией в слизистую и воспалительным процессом. Наличие псевдомицелия в мазке — микроскопический признак клинически значимой инфекции, тогда как изолированное выявление дрожжевых клеток чаще говорит о колонизации. 
Клинические формы орофарингеального кандидоза разнообразны. Псевдомембранозный кандидоз (молочница) проявляется белым творожистым налётом, снимающимся при поскабливании, с эритемой подлежащей слизистой; это наиболее узнаваемая форма у младенцев, пожилых, у пациентов с выраженной иммуносупрессией. Эритематозный кандидоз даёт картину гиперемии, сглаженности сосочков языка, чувства жжения без характерного налёта и часто сопровождается сухостью во рту. Хронический гиперпластический кандидоз проявляется плотными белыми бляшками, не снимающимися поскабливанием, и требует дифференциальной диагностики с лейкоплакией, нередко биопсии. Отдельные формы — кандидозный ангулярный хейлит (заеды), срединный ромбовидный глоссит, кандидозный стоматит под съёмными протезами. Каждая из этих форм имеет собственную типичную клиническую картину и обычно распознаётся уже при осмотре. 
Особое клиническое внимание требуют иммунокомпрометированные пациенты. У лиц с ВИЧ-инфекцией кандидоз ротоглотки возникает при снижении CD4+ лимфоцитов и исторически рассматривался как клинический индикатор прогрессирования иммунодефицита; в эру эффективной антиретровирусной терапии его роль как маркёра снизилась, но при впервые возникшем или рецидивирующем орофарингеальном кандидозе у пациента репродуктивного возраста без явных факторов риска обследование на ВИЧ-инфекцию остаётся клинически обоснованным. Другая значимая группа — пациенты на ингаляционных глюкокортикоидах по поводу бронхиальной астмы или хронической обструктивной болезни лёгких: местная иммуносупрессия от препарата в полости рта и ротоглотке создаёт условия для активации Candida, и орофарингеальный кандидоз у таких пациентов — известное осложнение ингаляционной терапии.

Диагностика орофарингеального кандидоза в большинстве случаев клиническая, с микроскопическим подтверждением по соскобу с поверхности поражения. Эмпирическая противогрибковая терапия нередко назначается на основании клинической картины без ожидания лабораторного подтверждения. ПЦР обеспечивает более высокую аналитическую чувствительность по сравнению с микроскопией и даёт видоспецифический ответ, однако для типичных клинических форм необходимости в молекулярной диагностике нет. Исследование применяется в отдельных клинических ситуациях — при атипичном или рефрактерном течении, у иммунокомпрометированных пациентов с распространёнными или нетипичными проявлениями, в случаях необходимости дополнительной этиологической верификации.

Клиническое значение

Исследование применяется в клинических ситуациях, требующих дополнительного подтверждения роли Candida в поражении ротоглотки, прежде всего когда стандартных методов диагностики оказывается недостаточно. Это случаи нетипичной клинической картины, при которой визуальная оценка не позволяет уверенно установить кандидозную природу поражения; рецидивирующий орофарингеальный кандидоз, не отвечающий на стандартную терапию; обследование иммунокомпрометированных пациентов с распространёнными слизисто-кожными грибковыми проявлениями; оценка грибкового статуса у пациентов группы риска в рамках комплексного подхода.

Клинически значимая задача, которой часто сопровождается диагностика орофарингеального кандидоза, — оценка возможного эзофагеального кандидоза. У пациентов с иммуносупрессией распространение процесса на слизистую пищевода клинически проявляется болью при глотании и дисфагией. Наличие кандидоза ротоглотки у пациента с такой симптоматикой — основание для эндоскопической оценки пищевода с взятием материала на микроскопию и культуральное исследование, поскольку эзофагеальный кандидоз требует системной противогрибковой терапии, тогда как изолированный орофарингеальный кандидоз во многих случаях поддаётся местному лечению. Молекулярное подтверждение Candida в ротоглотке может служить дополнительным аргументом в общей клинической оценке, но само по себе не устанавливает и не исключает эзофагеальное поражение.

Тактика ведения орофарингеального кандидоза зависит от клинической формы, тяжести процесса и иммунного статуса пациента. При лёгких формах у иммунокомпетентных пациентов основу лечения составляют местные противогрибковые препараты — нистатин, клотримазол, миконазол в виде растворов и таблеток для рассасывания. При тяжёлых или распространённых формах, у иммунокомпрометированных пациентов, при подозрении на эзофагеальное поражение применяются системные препараты — прежде всего флуконазол; при подозрении на участие non-albicans возбудителя или при неэффективности флуконазола выбор терапии меняется, и видовая идентификация возбудителя становится существенной. У пациентов на ингаляционных глюкокортикоидах ведение включает коррекцию техники ингаляции и полоскание полости рта после каждого применения, что существенно снижает риск рецидивов.

Отделяемое носоглотки как биоматериал для поиска Candida имеет ограниченное самостоятельное клиническое значение. Исследование этой локализации обсуждается в нестандартных ситуациях — у тяжело иммунокомпрометированных пациентов при распространённых слизисто-кожных кандидозных поражениях в рамках комплексной оценки, при подозрении на нетипичное распространение процесса. Обнаружение Candida в носоглотке у пациентов без соответствующей клинической картины чаще всего отражает распространение грибов с поверхности полости рта или транзиторное присутствие и самостоятельного клинического значения не имеет.

Ограничения

Метод ПЦР выявляет ДНК возбудителя и не говорит о его жизнеспособности: положительный результат подтверждает присутствие генетического материала C. albicans, но не разграничивает активный инфекционный процесс и комменсальное присутствие, широко распространённое в полости рта. Клиническая интерпретация положительного результата требует сопоставления с клинической картиной поражения в месте взятия материала: при наличии типичных проявлений орофарингеального кандидоза находка согласуется с диагнозом, тогда как на клинически здоровой слизистой она чаще отражает обычное носительство. Тест выявляет только C. albicans; инфицирование другими видами рода Candida — C. glabrata, C. krusei, C. tropicalis, C. parapsilosis — данным исследованием не детектируется, что имеет значение у иммунокомпрометированных пациентов и при рефрактерном к флуконазолу кандидозе, где доля non-albicans возбудителей клинически существенна. Отделяемое носоглотки менее информативно для диагностики кандидозной инфекции, чем отделяемое ротоглотки, и находка в этой локализации у пациента без соответствующей клинической картины обычно не имеет самостоятельного клинического значения. Качественный формат теста не даёт оценки количества возбудителя в пробе. На чувствительность метода влияет предшествующая системная или местная противогрибковая терапия, а также применение антисептиков для полости рта и полосканий непосредственно перед забором материала. ПЦР не определяет чувствительность C. albicans к антимикотикам; при клинически обоснованной необходимости оценки чувствительности выполняется культуральное исследование с антифунгограммой. Результат исследования требует интерпретации врачом — стоматологом, терапевтом, оториноларингологом, инфекционистом, дерматовенерологом — с учётом клинической картины, данных осмотра полости рта и ротоглотки, результатов сопутствующих исследований и общей клинической ситуации.