ПЦР-диагностика грибов рода кандида (Candida albicans) в слюне

Анализ выявляет ДНК Candida albicans в слюне методом ПЦР. Результат выдаётся в формате обнаружено / не обнаружено. Исследование рассматривается в отдельных клинических ситуациях, связанных с грибковыми поражениями полости рта и оценкой грибкового статуса у пациентов из групп риска. Слюна не относится к стандартным биоматериалам для диагностики орофарингеального кандидоза: при клинической картине, подозрительной на оральный кандидоз, основным материалом служит соскоб непосредственно с поверхности поражения — белого налёта, эрозии, гиперемированной слизистой. Слюна отражает общий грибковый фон ротовой полости без локализации возбудителя в конкретном очаге, и её клиническое применение в диагностике кандидоза ограничено.

Candida albicans — доминирующий возбудитель грибковых инфекций человека, дрожжеподобный гриб, сочетающий дрожжевую и нитевидную формы роста. В полости рта гриб присутствует в качестве части нормальной микрофлоры у значительной доли клинически здоровых людей, не вызывая никаких клинических проявлений. Ротовая полость — особая анатомо-физиологическая зона, где микробное сообщество формируется в условиях постоянного увлажнения слюной, прикрепления к эпителию и поверхностям зубов, непрерывного поступления пищевых субстратов; в этих условиях Candida существует преимущественно в дрожжевой форме как комменсал. Переход от комменсального состояния к клинически значимой инфекции происходит при нарушении местного и системного равновесия: снижении слюноотделения, изменении микробиоты после антибактериальной терапии, механическом повреждении эпителия, иммуносупрессии, эндокринных нарушениях — прежде всего при сахарном диабете. 
Клинические формы орофарингеального кандидоза разнообразны. Наиболее узнаваемая — псевдомембранозный кандидоз (молочница): белый творожистый налёт на слизистой щёк, языке, нёбе, который снимается при поскабливании и обнажает эритематозную поверхность. Эта форма классически развивается у младенцев, пожилых пациентов, у лиц с выраженной иммуносупрессией, на фоне ингаляционных глюкокортикоидов, у пациентов после курсов антибактериальной терапии. Эритематозный кандидоз проявляется яркой гиперемией слизистой с атрофией сосочков языка и чувством жжения; часто сопровождается ксеростомией. Ангулярный хейлит (заеды) — поражение углов рта, в котором участвуют не только Candida, но и бактериальная флора. Отдельные формы — кандидозный стоматит под съёмными протезами, срединный ромбовидный глоссит, хронический гиперпластический кандидоз с плотными белыми бляшками, требующий дифференциальной диагностики с лейкоплакией. 
Особое клиническое значение у иммунокомпрометированных пациентов — у лиц с ВИЧ-инфекцией при глубоком снижении CD4+ лимфоцитов, у онкогематологических пациентов, у реципиентов трансплантатов — имеет кандидозный эзофагит. Он развивается как распространение инфекции с ротоглотки и клинически проявляется болью при глотании и дисфагией. Кандидоз полости рта у таких пациентов может сопровождаться эзофагитом, но не всегда; окончательный диагноз эзофагита ставится эндоскопически. 
Диагностика орофарингеального кандидоза в рутинной практике строится прежде всего на клинической картине, подтверждаемой при необходимости микроскопией соскоба с поверхности поражения и культуральным исследованием. В большинстве типичных случаев клинической картины и микроскопии достаточно для обоснования эмпирической терапии. Молекулярная диагностика применяется избирательно — в клинических ситуациях, требующих дополнительного подтверждения или детальной микробиологической характеристики, — и не заменяет прямое исследование очага поражения.

ПЦР выявляет специфические участки генома C. albicans и обеспечивает прямое выявление возбудителя в пробе. Метод не зависит от жизнеспособности гриба и сохраняет чувствительность при малом количестве ДНК в материале. Тест отвечает на один конкретный вопрос — присутствует ли в пробе именно C. albicans, — и не обнаруживает другие виды рода Candida и грибы иных родов; при орофарингеальных поражениях у иммунокомпрометированных пациентов этот ограничительный аспект приобретает дополнительное значение в связи с возможным участием non-albicans возбудителей.

Клиническое значение

Клиническая ниша исследования слюны узкая. Основные ситуации, в которых оно может обсуждаться, связаны с комплексной оценкой грибкового статуса полости рта у отдельных категорий пациентов — с сахарным диабетом, пациентов с выраженной ксеростомией, пациентов на ингаляционных глюкокортикоидах с рецидивирующими проявлениями орального кандидоза, пациентов со съёмными протезами и хроническим протезным стоматитом. В таких ситуациях подтверждение присутствия C. albicans может использоваться в рамках общей клинической оценки, при этом клинический диагноз орального кандидоза остаётся в первую очередь клиническим.

Отдельные клинические ситуации, в которых может применяться данное исследование, — обследование иммунокомпрометированных пациентов с клиническими проявлениями со стороны ротоглотки при невозможности получения целевого соскоба с поверхности поражения или в дополнение к нему, а также обследование пациентов с подозрением на рецидив орофарингеального кандидоза на фоне противогрибковой профилактики.

У клинически здоровых людей обнаружение C. albicans в слюне представляет собой ожидаемую находку и не является основанием для лечения или дополнительных назначений. Это обстоятельство ограничивает применение теста в качестве скринингового инструмента: скрининга носительства Candida в полости рта в международных рекомендациях нет, поскольку носительство — нормальное состояние, а не патологическое.

Положительный результат подтверждает присутствие ДНК C. albicans в слюне. У пациента с клинической картиной орального кандидоза он согласуется с диагнозом, поддерживает выбор противогрибковой терапии, но не является единственным основанием для лечения — таковым служит сама клиническая картина. У пациента без клинических проявлений положительный результат отражает носительство и клинического вмешательства не требует.

Отрицательный результат свидетельствует об отсутствии выявляемого количества C. albicans в слюне на момент обследования. При клинической картине, подозрительной на кандидоз, это не исключает диагноз: возможно поражение другим видом рода Candida, не детектируемым данным тестом, а также локализация процесса в участке, не представленном в общей слюнной пробе. При сохраняющемся клиническом подозрении приоритет отдаётся исследованию соскоба с поверхности поражения и культуральной диагностике.

Ограничения

Метод ПЦР выявляет ДНК возбудителя и не говорит о его жизнеспособности: положительный результат подтверждает присутствие генетического материала C. albicans, но не разграничивает активный инфекционный процесс и носительство, распространённое в популяции. Слюна не относится к стандартным биоматериалам для диагностики орофарингеального кандидоза и уступает по клинической информативности соскобу непосредственно с поверхности поражения: слюна отражает общий грибковый фон ротовой полости, но не характеризует состояние конкретного очага. Тест обеспечивает видоспецифический ответ только на C. albicans; поражения, вызванные иными видами рода Candida, — в том числе C. glabrata, C. tropicalis, C. krusei, C. parapsilosis, клинически значимыми у отдельных категорий пациентов, прежде всего у онкогематологических и иммунокомпрометированных, — данным исследованием не детектируются. Качественный формат теста не даёт оценки количества возбудителя в пробе, хотя количественные характеристики грибкового носительства в отдельных клинических исследованиях рассматриваются как параметр, потенциально связанный с переходом колонизации в инфекцию. На чувствительность метода влияет предшествующая системная или местная противогрибковая терапия, а также применение антисептиков для полости рта и полосканий непосредственно перед забором материала. ПЦР не определяет чувствительность C. albicans к антимикотикам; при клинически обоснованной необходимости оценки чувствительности выполняется культуральное исследование с антифунгограммой. Результат исследования требует интерпретации врачом — стоматологом, терапевтом, инфекционистом, дерматовенерологом — с учётом клинической картины, данных осмотра полости рта, результатов прямого исследования очагов поражения и общей клинической ситуации.