ПЦР-диагностика грибов рода кандида (Candida albicans) в соскобе кожи

Анализ выявляет ДНК Candida albicans в соскобе эпителиальных клеток кожи методом ПЦР. Результат выдаётся в формате обнаружено / не обнаружено. Исследование применяется при подозрении на грибковое поражение кожи, вызванное Candida, — прежде всего при клинических формах, в которых клиническая картина и стандартные методы диагностики не дают однозначного ответа, при рефрактерном или рецидивирующем течении, а также в комплексной дифференциальной диагностике дерматомикозов. Соскоб с поверхности поражения — стандартный биоматериал для исследования возбудителей поверхностных микозов: материал забирается с края эритематозного очага, из мацерированных участков, из складок, с подногтевого гиперкератоза при поражении ногтевых пластинок.

С точки зрения дерматологии C. albicans — возбудитель поверхностных микозов, колонизирующий роговой слой эпидермиса и верхние отделы эпителия слизистых. В отличие от дерматофитов, питающихся кератином и вызывающих характерные кольцевидные поражения гладкой кожи, Candida тяготеет к участкам с повышенной влажностью, мацерацией и нарушенной барьерной функцией: глубине кожных складок, межпальцевым промежуткам, периунгвальной области. Морфологически возбудитель имеет две основные формы — округлые дрожжевые клетки, размножающиеся почкованием, и удлинённые нитевидные структуры (псевдогифы), возникающие при активной инвазии в эпителий. Смена формы отражает переход от поверхностной колонизации к клинически выраженному поражению и служит основным признаком, обнаруживаемым при микроскопии. 
Особенность рода Candida, принципиально отличающая его от классических дерматофитов, — постоянное присутствие у человека в качестве комменсала. Гриб присутствует на коже здоровой популяции в определённых локализациях — на слизистой полости рта, в желудочно-кишечном тракте, в перианальной области, в паховых складках — без каких-либо клинических последствий. Переход от комменсального существования к инфекции связан не с приобретением нового возбудителя, а с изменением условий: мацерацией от пота и влаги, повреждением эпителия, локальной иммуносупрессией, нарушением состава микробиоценоза после антибактериальной терапии, системными факторами — сахарным диабетом, приёмом глюкокортикоидов, иммунодефицитными состояниями. Это обстоятельство определяет логику клинической интерпретации находки: обнаружение C. albicans в кожном соскобе получает смысл только в сочетании с клиническими признаками воспаления, а без них обычно отражает исходное носительство. 
Клинические формы кандидоза кожи разнообразны. Наиболее частая — интертригинозный кандидоз, развивающийся в крупных и мелких кожных складках в условиях мацерации: паховых, подмышечных, межъягодичной, подгрудных у женщин, в межпальцевых промежутках при частой работе во влажной среде. Типичная картина — ярко-красная эритема с чёткими границами, мацерацией и беловатым налётом в глубине складки, пустулёзными дочерними элементами по периферии очага. Кандидозная паронихия — воспаление околоногтевого валика с отёком, болезненностью, характерным отслоением кутикулы — часто встречается у лиц, чьи руки постоянно находятся во влажной среде. Кандидозный онихомикоз поражает преимущественно ногти рук и развивается на фоне хронической паронихии. Отдельные клинические формы — кандидозный хейлит и ангулярный хейлит (заеды), кандидоз кожи у младенцев в пелёночной области, кандидоз у пациентов с ожирением. Системные предрасполагающие факторы — сахарный диабет, иммуносупрессия, длительная антибактериальная и глюкокортикоидная терапия — существенно увеличивают риск развития, распространённости и хронизации процесса.

Лабораторная диагностика кандидоза кожи традиционно строится на сочетании клинической оценки, микроскопического и культурального методов. Микроскопия соскоба с предварительной обработкой щёлочью позволяет увидеть дрожжевые клетки и псевдомицелий в материале с поверхности поражения; метод быстрый, доступный, при характерной клинической картине в большинстве случаев достаточный. Культуральное исследование подтверждает вид возбудителя и, при клинической необходимости, даёт возможность определить чувствительность к антимикотикам — особенно актуально при хроническом, рефрактерном, рецидивирующем кандидозе. ПЦР обеспечивает более высокую аналитическую чувствительность по сравнению с микроскопией и позволяет подтвердить возбудителя при малом количестве грибковых элементов в пробе, однако для большинства типичных клинических случаев кандидоза кожи необходимости в молекулярной диагностике нет.

ПЦР выявляет специфические участки генома C. albicans и обеспечивает прямое выявление возбудителя в кожном соскобе. Метод не зависит от жизнеспособности гриба, сохраняет чувствительность при малом количестве ДНК в пробе и отвечает на один конкретный вопрос — присутствует ли в исследованной пробе именно C. albicans. Ограничение обратной стороны этой специфичности — тест не выявляет других возбудителей рода Candida и не обнаруживает грибы иных родов, которые могут вызывать клинически сходные поражения кожи.

Клиническое значение

Исследование применяется в клинических ситуациях, в которых стандартные методы диагностики оставляют открытым вопрос об этиологии кожного поражения. К таким ситуациям относятся атипичная клиническая картина, при которой визуальная оценка не позволяет уверенно установить кандидозную природу поражения; рефрактерный или рецидивирующий кандидоз кожи, не отвечающий на стандартную противогрибковую терапию; необходимость дифференциальной диагностики с другими дерматомикозами, экземой, псориазом, бактериальным интертриго; комплексная оценка пациента с иммунодефицитными состояниями при распространённых или необычно протекающих грибковых поражениях. В повседневной практике при типичном клиническом кандидозе с подтверждающей микроскопией необходимости в ПЦР-исследовании, как правило, нет.

Отдельная клиническая ниша — подтверждение этиологии кандидозного онихомикоза и хронической паронихии, особенно перед назначением длительной системной противогрибковой терапии или при неэффективности стартового лечения. Здесь молекулярная диагностика с видовой идентификацией помогает обосновать выбор препарата с учётом того, что виды рода Candida, вызывающие онихомикоз, заметно различаются по чувствительности к антимикотикам.

У пациентов из групп риска — с сахарным диабетом, иммуносупрессией, после интенсивной антибактериальной терапии — исследование может использоваться при распространённых или атипичных кандидозных поражениях в рамках комплексной оценки состояния. У пациентов с ВИЧ-инфекцией при рефрактерном к терапии кожном и слизисто-кожном кандидозе молекулярная диагностика приобретает особое значение в контексте возможного нетипичного возбудителя.

Положительный результат подтверждает присутствие ДНК C. albicans в исследованном материале. У пациента с типичной клинической картиной кандидоза кожи он согласуется с диагнозом и обосновывает специфическую противогрибковую терапию. У пациента без клинических проявлений обнаружение возбудителя чаще всего отражает исходное его присутствие на коже как представителя нормальной микрофлоры соответствующей области и поводом для лечения не является.

Отрицательный результат свидетельствует об отсутствии выявляемого количества C. albicans в исследованной пробе. При клинической картине, подозрительной на кандидоз, это не исключает диагноз однозначно: возможно поражение возбудителем другого вида, не детектируемого данным тестом, а также неоптимальный забор материала, при котором грибковые элементы оказались вне соскоба. При сохраняющемся клиническом подозрении обследование дополняется микроскопией с обработкой щёлочью и культуральной диагностикой.

Ограничения

Метод ПЦР выявляет ДНК возбудителя и не говорит о его жизнеспособности. Клиническая интерпретация положительного результата требует сопоставления с состоянием кожи в месте забора: при наличии клинических проявлений находка согласуется с диагнозом, тогда как на клинически здоровой коже она чаще отражает комменсальное присутствие гриба, не требующее терапии. Тест обеспечивает видоспецифический ответ и рассчитан исключительно на выявление C. albicans; поражения, вызванные иными видами рода Candida, а также другими дрожжеподобными и мицелиальными грибами, этим исследованием не детектируются. При клинической картине, предполагающей возможного нетипичного возбудителя — в первую очередь при онихомикозе и хроническом рефрактерном кандидозе, где доля non-albicans Candida клинически значима, — обследование дополняется культуральной диагностикой с идентификацией вида. Качественный формат теста не даёт оценки количества возбудителя в пробе. На чувствительность метода влияют качество забора материала и его количество: соскоб должен браться с активной зоны поражения, с края эритематозного очага, из глубины мацерированных участков; неоптимальный забор снижает вероятность выявления возбудителя. Предшествующая системная или местная противогрибковая терапия, а также применение антисептиков в области поражения снижают количество возбудителя в пробе и могут приводить к ложноотрицательному результату. ПЦР не определяет чувствительность C. albicans к антимикотикам; при клинически обоснованной необходимости оценки чувствительности — при хроническом рефрактерном кандидозе, у иммунокомпрометированных пациентов — выполняется культуральное исследование с антифунгограммой. Результат исследования требует интерпретации врачом — дерматовенерологом, микологом — с учётом клинической картины, данных осмотра, результатов микроскопического и культурального исследования и общей клинической ситуации.