ПЦР-диагностика гонококка (Neisseria gonorrhoeae) в соскобе конъюнктивы

Анализ выявляет ДНК Neisseria gonorrhoeae в соскобе эпителиальных клеток конъюнктивы методом ПЦР. Результат выдаётся в формате обнаружено / не обнаружено. Биоматериал — соскоб с поверхности конъюнктивы, забираемый стерильным тампоном с последующим помещением в транспортную среду. Исследование применяется при клинической картине гонококкового конъюнктивита — специфической клинической форме гонококковой инфекции, развивающейся при попадании возбудителя на слизистую оболочку глаза.

Neisseria gonorrhoeae — грамотрицательный диплококк, облигатный патоген человека, поражающий преимущественно цилиндрический и переходный эпителий мочеполовой системы, прямой кишки, ротоглотки, конъюнктивы. Основная форма гонококковой инфекции — урогенитальная гонорея, передаваемая при половых контактах. Внегенитальные локализации возникают при прямом контакте соответствующей слизистой с инфицированным материалом. Конъюнктивальная локализация — одна из наиболее клинически значимых внегенитальных форм, с принципиально различающейся клинической картиной у взрослых и новорождённых. 
Гонококковый конъюнктивит у взрослых развивается при прямом попадании возбудителя на слизистую оболочку глаза — чаще всего через контаминированные руки или предметы личной гигиены при одновременной активной генитальной гонококковой инфекции. Клиническая картина отличается крайней остротой течения и тяжестью: выраженная гиперемия конъюнктивы, обильное гнойное отделяемое, выраженный отёк век, боль и светобоязнь. Без своевременного лечения процесс может быстро прогрессировать с вовлечением роговицы — развитием гонококкового кератита и кератоконъюнктивита, приводящих к изъязвлению роговицы и в тяжёлых случаях к её перфорации со стойкой потерей зрения. Клиническая картина гонококкового конъюнктивита — клиническая неотложность, требующая немедленной этиологической верификации и специфической терапии. 
Гонококковая офтальмия новорождённых — отдельная клиническая форма, развивающаяся у детей, родившихся от матерей с активной гонококковой инфекцией, при прохождении плода через инфицированные родовые пути. Клиническая картина проявляется в первые несколько суток после рождения — выраженным конъюнктивитом с обильным гнойным отделяемым, отёком век. Без лечения возможно быстрое прогрессирование с вовлечением роговицы и развитием стойких последствий для зрения. Гонококковая офтальмия новорождённых — заболевание, подлежащее специальной профилактике: в большинстве стран, включая Российскую Федерацию, всем новорождённым проводится местная антибактериальная профилактика в первые часы после рождения по действующим санитарно-эпидемиологическим правилам. 
Клиническая картина гонококкового конъюнктивита частично пересекается с конъюнктивитами другой этиологии — хламидийным конъюнктивитом (включая конъюнктивит новорождённых хламидийной этиологии), бактериальными конъюнктивитами, вызванными другими возбудителями, аденовирусными конъюнктивитами. Однако обильное гнойное отделяемое, выраженный отёк и быстрое прогрессирование при гонококковом конъюнктивите типичны и служат основанием для клинического подозрения на эту этиологию. Именно клинический контекст — тяжесть течения и риск осложнений со стороны роговицы — делает быструю и точную этиологическую верификацию критически важной.

Диагностика гонококкового конъюнктивита традиционно включает микроскопическое исследование мазка конъюнктивального отделяемого с окраской по Граму (выявление внутриклеточных грамотрицательных диплококков), культуральное исследование с посевом на селективные среды, и молекулярные методы. Микроскопия при выраженной клинической картине обеспечивает быстрый ориентировочный ответ, однако окончательная верификация опирается на культуральное или молекулярное подтверждение. Культуральный метод даёт возможность видовой идентификации и определения чувствительности возбудителя к антибактериальным препаратам — принципиально важного элемента ведения гонококковой инфекции в условиях глобально нарастающей антибактериальной устойчивости возбудителя. Молекулярные методы обеспечивают более высокую клиническую чувствительность и быстрый ответ — в пределах рабочего дня — и стали важным инструментом этиологической верификации в современной клинической практике.

ПЦР выявляет специфические участки генома Neisseria gonorrhoeae и обеспечивает прямое обнаружение возбудителя в биоматериале. Метод не зависит от жизнеспособности возбудителя и сохраняет чувствительность при ранней антибактериальной терапии или местном применении антибактериальных препаратов, что имеет практическое значение при исследовании материала у пациентов, уже получивших первоначальное лечение.

Клиническое значение

Основной клинический сценарий применения исследования — этиологическая верификация гонококковой этиологии у пациента с клинической картиной тяжёлого конъюнктивита: выраженной гиперемией, обильным гнойным отделяемым, отёком век, болью. Учитывая тяжесть и быстрое прогрессирование гонококкового конъюнктивита, ранняя этиологическая верификация — ключевой элемент клинического ведения, определяющий своевременное назначение адекватной системной антибактериальной терапии.

Отдельная клинически значимая область применения — диагностика гонококковой офтальмии новорождённых. У ребёнка с клиническими признаками конъюнктивита в первые дни после рождения быстрое этиологическое уточнение принципиально важно для своевременного начала специфической терапии. Одновременно выполняется обследование матери на гонококковую инфекцию по клинически и эпидемиологически обоснованному алгоритму.

Положительный результат у пациента с соответствующей клинической картиной подтверждает гонококковую этиологию конъюнктивита и служит прямым основанием для назначения системной антибактериальной терапии. Гонококковый конъюнктивит — форма, требующая именно системной терапии, поскольку местные препараты не обеспечивают достаточной концентрации в глазных тканях для эффективной эрадикации возбудителя в тяжёлом воспалительном очаге. Выбор терапевтической схемы определяется действующими клиническими рекомендациями с учётом эпидемиологической ситуации по чувствительности возбудителя. Одновременно проводится комплексное обследование пациента на сопутствующие инфекции, передающиеся половым путём, — Chlamydia trachomatis, сифилис, ВИЧ, — и при наличии клинических показаний обследование половых партнёров. У новорождённых при подтверждённой гонококковой офтальмии клиническое ведение координируется с одновременным обследованием и лечением матери.

Отрицательный результат у пациента с клинической картиной тяжёлого конъюнктивита снижает вероятность гонококковой этиологии, но не отменяет необходимости этиологического обследования на другие возможные возбудители — прежде всего Chlamydia trachomatis, ответственную за другую клинически значимую форму инфекционного конъюнктивита, особенно у новорождённых (хламидийный конъюнктивит новорождённых), а также на других бактериальных возбудителей и аденовирусы. При сохраняющейся клинической симптоматике обследование дополняется в соответствии с клиническими показаниями.

Ограничения

Метод ПЦР выявляет ДНК возбудителя и не говорит о его жизнеспособности. На чувствительность метода влияет предшествующая системная или местная антибактериальная терапия, снижающая количество возбудителя в пробе. ПЦР не определяет чувствительность N. gonorrhoeae к антибактериальным препаратам и не выявляет механизмы устойчивости — клинически критически важные параметры в условиях нарастающей антибиотикорезистентности возбудителя; при неэффективности стартовой терапии, при рецидивирующем течении, в рамках эпидемиологического мониторинга выполняется культуральное исследование с определением чувствительности. Тест выявляет только N. gonorrhoeae; другие возбудители инфекционного конъюнктивита — Chlamydia trachomatis, аденовирусы, герпесвирусы, другие бактериальные патогены — данным исследованием не детектируются, и при клинической необходимости их диагностики выполняются отдельные исследования. Качество забора материала имеет существенное значение: адекватный соскоб эпителиальных клеток конъюнктивы — технически чувствительная процедура, и неоптимальный забор снижает клиническую чувствительность исследования. Результат исследования требует интерпретации врачом — офтальмологом, дерматовенерологом, инфекционистом, неонатологом при офтальмии новорождённых — с учётом клинической картины, результатов обследования на сопутствующие инфекции, данных полового анамнеза у взрослых или обследования матери при офтальмии новорождённых и общей клинической ситуации.