ПЦР-диагностика гарднерелла вагиналис (Gardnerella vaginalis) в отделяемом из урогенитального тракта, количественное исследование

Анализ выявляет ДНК Gardnerella vaginalis в отделяемом урогенитального тракта методом ПЦР в количественном формате. Результат выдаётся в виде измеренной концентрации ДНК возбудителя в пробе. Стандартный биоматериал для молекулярной оценки микрофлоры влагалища — вагинальное отделяемое, получаемое соскобом или тампоном с заднего или бокового свода. Именно этот материал отражает состояние микробиоценоза влагалища; отделяемое уретры и цервикального канала характеризует другие анатомические зоны и для диагностики бактериального вагиноза как основной биоматериал не используется. Основной клинический контекст исследования — диагностика нарушений микрофлоры влагалища, прежде всего бактериального вагиноза, в котором G. vaginalis играет ключевую роль. У мужчин возбудитель выявляется существенно реже и самостоятельного клинического значения, как правило, не имеет.

G. vaginalis — факультативно-анаэробная бактерия, короткая полиморфная палочка с вариабельным окрашиванием по Граму, таксономически относящаяся к роду Gardnerella семейства Bifidobacteriaceae. Клинически важная особенность возбудителя — его распространённость в микрофлоре клинически здоровых женщин: G. vaginalis выявляется в небольших концентрациях у значительной доли женщин с нормоценозом и в высоких концентрациях — при бактериальном вагинозе. Таким образом, сам факт обнаружения G. vaginalis в пробе не отличает здоровое состояние микрофлоры от нарушенного, и именно количественные характеристики и соотношение с другими компонентами микробиоценоза определяют клиническую интерпретацию находки. 
За последние годы таксономическая картина в пределах рода Gardnerella существенно пересмотрена: прежде единый вид G. vaginalis разделён на несколько самостоятельных видов и геновидов, различающихся по ряду биологических свойств, включая способность к формированию биоплёнок на эпителии влагалища. Эта гетерогенность объясняет разброс клинической значимости отдельных изолятов и связана с вариабельностью клинического течения и склонностью к рецидивам вагиноза. Стандартные количественные тест-системы, как правило, не различают отдельные геновиды и выдают суммарный результат по роду Gardnerella. 
Нормальная микрофлора влагалища у здоровой женщины репродуктивного возраста представлена преимущественно лактобактериями (Lactobacillus spp.), создающими кислую среду и подавляющими рост условно-патогенных микроорганизмов. Бактериальный вагиноз развивается при снижении доли лактобактерий и разрастании анаэробной и факультативно-анаэробной флоры, в которой G. vaginalis занимает центральное место, формируя биоплёнку на эпителии влагалища. Именно биоплёнка рассматривается как ключевой механизм хронизации и рецидивирующего течения вагиноза: она защищает входящие в неё бактерии от действия антибактериальных препаратов и иммунных факторов, что объясняет сложность достижения устойчивой клинической ремиссии у части пациенток. 
Клинические проявления бактериального вагиноза включают обильные гомогенные выделения с характерным «рыбным» запахом, усиливающимся после полового контакта; у части женщин инфекция протекает малосимптомно. Диагностика вагиноза в клинической практике строится на совокупности критериев — клинической картины, pH влагалищного отделяемого (обычно выше 4,5), положительного аминного теста, микроскопии мазка с выявлением «ключевых клеток» по критериям Амселя или балльной оценкой по шкале Ньюджента. Молекулярные методы с количественной оценкой микрофлоры — валидированный инструмент диагностики нарушений биоценоза, применяемый в рутинной практике во многих клинических учреждениях.

ПЦР выявляет специфические участки генома Gardnerella и обеспечивает прямое количественное определение возбудителя. Метод не зависит от жизнеспособности бактерий и сохраняет чувствительность при малом количестве возбудителя в пробе. Количественный формат имеет прямое клиническое значение при оценке микрофлоры влагалища — в отличие от ряда других условно-патогенных урогенитальных возбудителей, для которых количественная оценка остаётся более ограниченным по клинической применимости параметром.

Клиническое значение

Исследование применяется в рамках лабораторной оценки микрофлоры влагалища у женщин с клиническими или лабораторными признаками нарушений биоценоза. Количественная оценка G. vaginalis даёт информацию о том, присутствует ли возбудитель в материале и в каком количестве, — параметр, который при бактериальном вагинозе, как правило, существенно повышен по сравнению с нормоценозом. Эта информация может использоваться в совокупности с клиническими данными, результатами микроскопии и pH-метрии при формировании клинической оценки.

Существенная практическая оговорка, которая определяет место этого исследования в современной диагностике: изолированное количественное тестирование только на G. vaginalis — без одновременной количественной оценки лактобактерий и других ключевых компонентов микрофлоры — даёт неполную картину биоценоза. Высокая концентрация G. vaginalis может наблюдаться как при бактериальном вагинозе, так и, существенно реже, при нормоценозе с высоким уровнем лактобактерий. Для полноценной оценки микрофлоры влагалища в современной практике используются комплексные количественные панели биоценоза, в которых G. vaginalis оценивается одновременно с лактобактериями, анаэробными возбудителями и другими клинически значимыми микроорганизмами; такие панели дают клинически более информативный результат, чем изолированный количественный тест на отдельный возбудитель.

Отдельная клиническая задача, в которой может обсуждаться использование количественного теста, — наблюдение за пациентками с рецидивирующим бактериальным вагинозом. Хроническое рецидивирующее течение вагиноза, связанное в том числе с персистенцией биоплёнки G. vaginalis, составляет значимую клиническую проблему. Количественная оценка возбудителя в динамике — до терапии, после неё, при повторных эпизодах — может использоваться как дополнительный параметр мониторинга, хотя стандартизированных подходов к такому мониторингу и универсальных пороговых значений, определяющих тактику, в международных клинических рекомендациях не установлено.

Подход к терапии бактериального вагиноза определяется клинической картиной и совокупностью лабораторных данных, а не изолированным количественным результатом G. vaginalis. Основу лечения составляют препараты, активные в отношении анаэробной флоры и формирующих биоплёнку бактерий — нитроимидазолы и линкозамиды, — назначаемые в системных или местных формах по действующим клиническим рекомендациям. При рецидивирующем течении рассматриваются расширенные подходы, включая более длительные курсы, поддерживающую терапию, воздействие на биоплёнку, восстановление лактофлоры; выбор тактики остаётся клиническим и опирается на совокупность данных.

У женщин без клинических и лабораторных признаков вагиноза обнаружение G. vaginalis, даже в относительно высокой концентрации, изолированно не является основанием для терапии: нарушение биоценоза диагностируется по совокупности критериев, а не только по одному микробиологическому показателю. У мужчин рутинное тестирование на G. vaginalis не рекомендовано: клинического самостоятельного значения возбудитель в мужском урогенитальном тракте не имеет, а его выявление в большинстве случаев отражает транзиторное присутствие.

Ограничения

Метод ПЦР выявляет ДНК возбудителя и не говорит о его жизнеспособности: положительный результат подтверждает присутствие генетического материала Gardnerella в пробе. Изолированное количественное определение только G. vaginalis даёт неполную картину микрофлоры влагалища: клиническая интерпретация нарушений биоценоза требует сопоставления с состоянием лактофлоры и других ключевых компонентов микрофлоры, что обеспечивается комплексными количественными панелями биоценоза, а не отдельным тестом на один возбудитель. Тест не различает отдельные виды и геновиды рода Gardnerella, часть из которых в современных таксономических классификациях выделена как самостоятельные виды и различается по клиническим характеристикам, включая способность к формированию биоплёнки. Универсальных стандартизированных пороговых значений концентрации G. vaginalis, по которым можно было бы разграничивать нормоценоз и бактериальный вагиноз или определять тактику лечения, в международных клинических рекомендациях не установлено; интерпретация численного значения нагрузки проводится лечащим врачом в клиническом контексте с учётом всей совокупности данных. Отрицательный результат снижает вероятность участия G. vaginalis в клинической картине, но не исключает бактериальный вагиноз: при нарушении микрофлоры в клинической картине могут преобладать другие анаэробные возбудители, выявление которых требует отдельных исследований. На чувствительность метода влияет предшествующая системная или местная антибактериальная терапия, а также местное применение антисептиков, снижающих количество возбудителя в пробе. ПЦР не определяет чувствительность G. vaginalis к антибактериальным препаратам. Результат исследования требует интерпретации врачом — гинекологом — с учётом клинической картины, данных микроскопии и pH-метрии влагалищного отделяемого, результатов комплексной оценки биоценоза при её выполнении.