ПЦР-диагностика гарднереллы вагиналис (Gadnerella vaginalis) в моче

Анализ выявляет ДНК Gardnerella vaginalis в моче методом ПЦР. Результат выдаётся в формате обнаружено / не обнаружено. Клиническое позиционирование исследования ограничено: G. vaginalis — микроорганизм с условно-патогенными свойствами, обнаруживаемый в мочеполовом тракте как у клинически здоровых лиц, так и при ряде патологических состояний. В современных руководящих документах качественное выявление ДНК G. vaginalis не входит в стандартные диагностические алгоритмы ни для женщин, ни для мужчин. У женщин стандарт диагностики бактериального вагиноза — клинические критерии в сочетании с микроскопией вагинального мазка, окрашенного по Граму; моча для диагностики бактериального вагиноза не используется. У мужчин клиническая значимость обнаружения G. vaginalis остаётся предметом обсуждения, и принятых рекомендаций по рутинному обследованию не существует.

Gardnerella vaginalis — факультативно анаэробная грамвариабельная палочка, относящаяся к роду Gardnerella. Микроорганизм входит в состав вагинального микробиоценоза и обнаруживается в небольшой концентрации у клинически здоровых женщин репродуктивного возраста. Ключевая клиническая ассоциация G. vaginalis — бактериальный вагиноз: нарушение вагинальной микрофлоры, при котором преобладающие в норме лактобациллы замещаются разнообразной анаэробной и факультативно анаэробной флорой, среди которой G. vaginalis занимает одно из ведущих мест. Патогенетический механизм связан с образованием биоплёнки, в которой G. vaginalis формирует основу микробного сообщества, облегчая персистенцию других ассоциированных с бактериальным вагинозом микроорганизмов — Atopobium vaginae, Prevotella spp., Mobiluncus spp. и других. 
Бактериальный вагиноз — наиболее частая причина патологических выделений у женщин репродуктивного возраста. Клинические проявления — обильные гомогенные выделения серо-белого цвета с характерным рыбным запахом, особенно выраженным после полового акта и добавления щёлочи (положительный аминотест). Зуд и выраженное воспаление для бактериального вагиноза не характерны. Значимая часть женщин с бактериальным вагинозом имеют бессимптомное или малосимптомное течение. Состояние ассоциировано с повышенным риском восходящей инфекции, воспалительных заболеваний органов малого таза, преждевременных родов у беременных, хориоамнионита, а также с повышенной восприимчивостью к инфекциям, передающимся половым путём, включая ВИЧ. 
Важное ограничение исследования G. vaginalis у женщин — широкое распространение микроорганизма в вагинальной микрофлоре здоровых женщин. По данным высокочувствительных молекулярных исследований, ДНК G. vaginalis выявляется у подавляющего большинства женщин репродуктивного возраста, независимо от наличия бактериального вагиноза. Разграничивающим признаком является не сам факт обнаружения, а концентрация: при бактериальном вагинозе бактериальная нагрузка G. vaginalis существенно выше, чем в норме. Качественное исследование не даёт количественной оценки и не позволяет отличить клинически значимую ситуацию от носительства. Дополнительное ограничение мочи как биоматериала у женщин — неизбежная контаминация пробы вагинальной флорой при стандартном сборе. 
У мужчин роль G. vaginalis изучена существенно хуже. Микроорганизм выявляется в мочеполовом тракте мужчин, особенно у сексуальных партнёров женщин с бактериальным вагинозом, с распространённостью в разных популяциях от единичных процентов до четверти обследованных. Часть исследований описывает ассоциацию G. vaginalis с клиническими проявлениями уретрита у мужчин, в том числе при отсутствии других стандартных возбудителей, и отмечает частую совстречаемость с Ureaplasma spp. и Mycoplasma hominis. Однако эти данные остаются на уровне ассоциаций и не привели к признанию G. vaginalis как этиологического агента негонококкового уретрита в действующих руководящих документах. Актуальные рекомендации не включают G. vaginalis в диагностические алгоритмы при уретрите у мужчин и не рекомендуют рутинное обследование мужчин — партнёров женщин с бактериальным вагинозом, поскольку их лечение не снижает частоты рецидивов бактериального вагиноза у женщин.

Отдельная клиническая ниша — инфекции мочевыводящих путей с участием G. vaginalis у мужчин из групп риска: пациентов с мочекаменной болезнью, установленными стентами и катетерами, реципиентов трансплантатов, пациентов с иммуносупрессией, сахарным диабетом, онкологическими заболеваниями. В этих условиях G. vaginalis способна вызывать клинически значимую инфекцию, иногда с бактериемией и осложнениями. Описанные случаи редки и относятся к ситуациям, когда стандартный аэробный посев мочи остаётся отрицательным на фоне клинической и лабораторной картины инфекции мочевыводящих путей (лейкоцитурия, клинические симптомы).

ПЦР выявляет специфические участки генома G. vaginalis и обладает высокой аналитической чувствительностью и специфичностью. Метод детектирует ДНК, а не жизнеспособные бактерии, поэтому результат отражает присутствие генетического материала в пробе, но не характеризует активность инфекционного процесса.

Клиническое значение

Исследование не входит в стандартные guideline-based подходы к диагностике бактериального вагиноза у женщин или к обследованию мужчин с урогенитальной симптоматикой. Для диагностики бактериального вагиноза у женщин первичны клинические критерии, микроскопия вагинального мазка с оценкой по Nugent или Amsel, коммерческие диагностические системы оценки состава вагинальной микрофлоры. Качественное определение ДНК G. vaginalis в моче диагностической ценности для бактериального вагиноза не имеет: микроорганизм обнаруживается у подавляющего большинства здоровых женщин, и положительный результат не позволяет ни подтвердить, ни исключить бактериальный вагиноз.

У мужчин исследование может обсуждаться в отдельных клинических ситуациях: при уретрите, не отвечающем на стандартную терапию, после исключения стандартных возбудителей (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium); при подозрении на инфекцию мочевыводящих путей у пациентов из групп риска (мочекаменная болезнь, инвазивные устройства, иммуносупрессия, трансплантация) на фоне отрицательных стандартных посевов. В этих сценариях интерпретация требует клинического контекста: лейкоцитурии, клинических симптомов, исключения других возбудителей.

Обнаружение ДНК G. vaginalis у бессимптомного пациента не расценивается как показание к антибактериальной терапии. Эрадикация G. vaginalis у клинически здоровых лиц не показана: у женщин G. vaginalis может быть частью нормального вагинального микробиоценоза, у мужчин — транзиторным носительством без клинических последствий.

В клинических ситуациях, когда терапия обоснована — при установленном бактериальном вагинозе у женщины с клиническими симптомами или при документированной значимой инфекции мочевыводящих путей с участием G. vaginalis у мужчин, — выбор препаратов опирается на чувствительность возбудителя. Стандартные схемы лечения бактериального вагиноза у женщин включают метронидазол или клиндамицин. При инфекциях у мужчин выбор препарата и длительность терапии определяются клинической ситуацией, наличием осложнений и коморбидности.

Ограничения

Метод ПЦР выявляет ДНК возбудителя и не говорит о его жизнеспособности. Главное клиническое ограничение исследования связано с природой самого микроорганизма: G. vaginalis широко представлена в вагинальной микрофлоре клинически здоровых женщин, и положительный результат у женщины не позволяет ни подтвердить, ни исключить бактериальный вагиноз — для диагностики бактериального вагиноза используются другие методы. У мужчин клиническая значимость обнаружения G. vaginalis зависит от клинического контекста и не стандартизована в действующих руководящих документах. Качественный тест не даёт количественной оценки бактериальной нагрузки, которая могла бы помочь в разграничении носительства и клинически значимого роста. Моча у женщин неизбежно контаминируется вагинальной флорой при стандартном сборе, что дополнительно ограничивает интерпретацию положительного результата. ПЦР не определяет чувствительность G. vaginalis к антибактериальным препаратам. Результат требует клинической интерпретации врачом — гинекологом, урологом или дерматовенерологом — с учётом того, что обнаружение G. vaginalis у бессимптомного пациента в подавляющем большинстве случаев не является основанием для антибактериальной терапии.