ПЦР-диагностика цитомегаловируса (CMV) в выпотной жидкости

Исследование направлено на обнаружение цитомегаловируса в выпотной жидкости — скоплении жидкости, образующемся в полостях тела при различных заболеваниях. Тест выявляет наличие или отсутствие вирусной ДНК в материале и не оценивает её количество. Методом ПЦР вирусная ДНК определяется в плевральной, перитонеальной или перикардиальной жидкости, полученной при пункции соответствующей полости. Выпотная жидкость — не основной биоматериал для диагностики цитомегаловирусной инфекции. Стандартные материалы — кровь (для серологии и количественной ПЦР), при врождённой инфекции у новорождённых — слюна и моча, при поражении органов — ткань поражённого органа с гистологическим и иммуногистохимическим исследованием. Исследование выпотной жидкости применяется прицельно, при клиническом подозрении на цитомегаловирусное поражение серозных полостей.

Цитомегаловирус (CMV, HHV-5) — β-герпесвирус, широко распространённый в человеческой популяции. После первичного заражения вирус устанавливает пожизненную латентную инфекцию, преимущественно в моноцитах и их предшественниках. У здоровых людей клинически значимой реактивации не происходит. При выраженном снижении иммунитета — после трансплантации органов и гемопоэтических стволовых клеток, при ВИЧ-инфекции с низким уровнем CD4-лимфоцитов, на фоне интенсивной иммуносупрессивной или цитостатической терапии — вирус способен реактивироваться и поражать практически любой орган: лёгкие, желудочно-кишечный тракт, печень, сетчатку глаза, центральную нервную систему, а также серозные оболочки.

Клиническое значение

Цитомегаловирусный полисерозит — накопление жидкости в плевральной, перикардиальной или брюшной полости, обусловленное активной цитомегаловирусной инфекцией, — встречается у пациентов с тяжёлым иммунодефицитом. Это редкое, но клинически значимое проявление, которое может возникать изолированно или сочетаться с другими формами цитомегаловирусного заболевания — пневмонитом, колитом, гепатитом. Подозрение возникает при появлении выпота у иммунокомпрометированного пациента, когда стандартные причины (сердечная недостаточность, бактериальная инфекция, злокачественный процесс) исключены или не объясняют клиническую картину полностью. Обнаружение ДНК цитомегаловируса в выпотной жидкости поддерживает предположение о цитомегаловирусной этиологии выпота.

У реципиентов трансплантатов цитомегаловирус является одной из наиболее значимых оппортунистических инфекций, и его поражение может затрагивать серозные оболочки. Плевральный выпот на фоне цитомегаловирусного пневмонита, перикардит, асцит при цитомегаловирусном поражении брюшины или желудочно-кишечного тракта — клинические ситуации, при которых исследование выпотной жидкости на цитомегаловирус помогает уточнить этиологию. У таких пациентов параллельно проводится количественная ПЦР крови, которая оценивает уровень виремии и определяет терапевтическую тактику. Исследование выпотной жидкости дополняет, но не заменяет мониторинг крови: присутствие вируса непосредственно в жидкости серозной полости поддерживает вовлечение этой области, тогда как виремия может быть низкой или неопределяемой при локализованных формах заболевания.

У пациентов с ВИЧ-инфекцией и глубоким иммунодефицитом цитомегаловирусный перикардит и плеврит описаны в медицинской литературе как редкие, но тяжёлые осложнения. Цитомегаловирусный перикардит может проявляться болями в грудной клетке, одышкой, тахикардией, при массивном выпоте — тампонадой сердца. Обнаружение вирусной ДНК в перикардиальной жидкости в сочетании с клинической картиной и данными эхокардиографии поддерживает этиологический диагноз.

У новорождённых с врождённой цитомегаловирусной инфекцией при тяжёлом системном течении возможно развитие асцита, плеврального выпота или неиммунной водянки плода. В этих случаях обнаружение вируса в выпотной жидкости подтверждает системный характер инфекции и дополняет результаты ПЦР крови, мочи и слюны.

Дифференциальная диагностика выпотов у иммунокомпрометированных пациентов обширна и включает бактериальные инфекции, грибковые поражения, туберкулёз, злокачественные процессы (лимфомы, метастатические поражения), а также другие вирусные инфекции серозных оболочек. Обнаружение цитомегаловируса в выпотной жидкости не исключает присутствия сопутствующих возбудителей или других причин выпота, и результат должен оцениваться в совокупности с цитологическим, микробиологическим, биохимическим исследованием жидкости и данными визуализации.

У иммунокомпетентных взрослых цитомегаловирусное поражение серозных полостей — казуистическая редкость. Обнаружение вируса в выпотной жидкости у пациента без иммунодефицита требует особенно осторожной интерпретации и обязательного исключения других причин выпота.

Рутинное исследование выпотной жидкости на цитомегаловирус при выпотах известной этиологии (сердечная недостаточность, цирроз печени, пневмония, метастатическое поражение) не показано. Тест назначается прицельно, при клиническом подозрении на цитомегаловирусную этиологию у пациента из группы риска.

Ограничения метода

Положительный результат подтверждает присутствие вирусной ДНК в выпотной жидкости, но не является самостоятельным критерием диагноза цитомегаловирусного заболевания. У иммунокомпрометированных пациентов вирус может обнаруживаться в различных биологических жидкостях на фоне реактивации без непосредственного поражения серозных оболочек. Для подтверждения тканевого поражения при возможности выполняется биопсия с гистологическим и иммуногистохимическим исследованием. Отрицательный результат не исключает цитомегаловирусной этиологии выпота, особенно при локализованных формах заболевания. Выпотная жидкость — сложная биологическая среда, которая может содержать ингибиторы ПЦР (фибрин, примесь крови, высокий уровень белка, продукты клеточного распада), способные приводить к ложноотрицательным результатам. Тест не измеряет вирусную нагрузку. Результат отражает присутствие вируса только в исследованной жидкости и не характеризует кровь, мочу, ликвор и другие биоматериалы. 
Заключение формулирует лечащий врач (инфекционист, пульмонолог, кардиолог, хирург, гематолог, трансплантолог, неонатолог) с учётом клинической картины, результатов количественной ПЦР крови, цитологического и биохимического анализа выпотной жидкости, данных визуализации, иммунного статуса пациента и результатов обследования на другие возбудители.