ПЦР-диагностика цитомегаловируса (CMV) в соскобе кожи

Исследование направлено на обнаружение цитомегаловируса в соскобе с кожи. Тест выявляет наличие или отсутствие вирусной ДНК в материале и не оценивает её количество. Методом ПЦР вирусная ДНК определяется в эпителиальных клетках, полученных при соскобе с поражённого участка кожи. Кожные проявления цитомегаловирусной инфекции — редкое явление. В подавляющем большинстве случаев вирус поражает внутренние органы: лёгкие, желудочно-кишечный тракт, печень, сетчатку глаза, центральную нервную систему. Кожа вовлекается значительно реже и почти исключительно у пациентов с тяжёлым нарушением иммунитета. Стандартным методом подтверждения цитомегаловирусного поражения кожи является биопсия с гистологическим и иммуногистохимическим исследованием, при котором в тканях обнаруживаются характерные цитомегалические включения («совиный глаз»). ПЦР соскоба с кожи может применяться как дополнительный молекулярный инструмент, но не заменяет биопсию.

Цитомегаловирус (CMV, HHV-5) — β-герпесвирус, широко распространённый в человеческой популяции. После первичного заражения вирус устанавливает пожизненную латентную инфекцию и при снижении иммунитета способен реактивироваться с поражением различных органов. У здоровых людей клинически значимой реактивации, как правило, не происходит. Кожные проявления цитомегаловируса развиваются почти исключительно у иммунокомпрометированных пациентов — людей с ВИЧ-инфекцией и глубоким иммунодефицитом, реципиентов трансплантатов, пациентов на длительной иммуносупрессивной или цитостатической терапии, больных с гематологическими злокачественными новообразованиями.

Клиническое значение

Кожные поражения, вызванные цитомегаловирусом, клинически разнообразны и неспецифичны. Наиболее частая форма — язвы в перианальной и периоральной областях. Описаны также макулопапулёзные высыпания, пурпура, петехии, везикулы, буллы, узелки, веррукозные (бородавкоподобные) поражения и поражения, напоминающие целлюлит. Именно неспецифичность внешнего вида делает клиническую диагностику затруднительной: кожные проявления цитомегаловируса легко спутать с герпетическим поражением (ВПГ, VZV), грибковой инфекцией, пиодермией, лекарственной реакцией, пиодермией гангренозной, а у пациентов с ВИЧ — с саркомой Капоши.

Клиническое значение кожного цитомегаловирусного поражения определяется двумя факторами. Во-первых, кожные проявления могут быть первым видимым сигналом системной диссеминации вируса, опережая поражение внутренних органов на недели. В литературе описаны случаи, когда кожные язвы были первым симптомом, а пневмонит, энцефалит или гепатит развивались позднее. Во-вторых, кожный цитомегаловирус ассоциирован с неблагоприятным прогнозом: по данным обзоров, большинство пациентов с гистологически подтверждённым кожным поражением имели иммунодефицит, и летальность в этой группе была высокой.

При обнаружении незаживающих язв, нетипичных везикулобуллёзных высыпаний или неспецифических кожных поражений у иммунокомпрометированного пациента, не поддающихся стандартной антибактериальной и противовирусной терапии, цитомегаловирус должен рассматриваться в дифференциальном ряду. Стандартный путь диагностики — биопсия кожи из края поражения с гистологическим исследованием и иммуногистохимическим подтверждением вируса в ткани. ПЦР соскоба с поверхности поражения может использоваться как вспомогательный метод: положительный результат поддерживает предположение о цитомегаловирусной этиологии, однако не заменяет гистологического подтверждения. ПЦР соскоба может обнаружить вирусную ДНК на поверхности, но не позволяет установить, находится ли вирус непосредственно в клетках поражённой ткани или попал на кожу из другого источника (например, при виремии).

При подтверждённом кожном цитомегаловирусном поражении необходимо обследование на системную диссеминацию — количественная ПЦР крови, оценка виремии, при наличии показаний — исследование ликвора, осмотр глазного дна, обследование желудочно-кишечного тракта. Кожное поражение рассматривается не как изолированное заболевание, а как потенциальный маркёр системного процесса.

У иммунокомпетентных людей кожные проявления цитомегаловирусной инфекции — казуистическая редкость.

Рутинное обследование кожи на цитомегаловирус у пациентов без характерных кожных поражений не показано.

Ограничения метода

Соскоб с кожи не является стандартным материалом для диагностики цитомегаловирусных кожных поражений. Стандартом остаётся биопсия с гистологическим и иммуногистохимическим исследованием. ПЦР соскоба подтверждает присутствие вирусной ДНК на поверхности, но не доказывает, что вирус является причиной поражения: вирусная ДНК теоретически может попасть на кожу при виремии без локального поражения. Отрицательный результат не исключает цитомегаловирусной этиологии кожного поражения — вирус может быть локализован в глубоких слоях ткани и не определяться в поверхностном соскобе. Тест не измеряет вирусную нагрузку. Результат отражает присутствие вируса только на обследованном участке кожи и не характеризует кровь, внутренние органы, ликвор и другие биоматериалы. 
Заключение формулирует лечащий врач (дерматолог, инфекционист, гематолог, трансплантолог) с учётом клинической картины, иммунного статуса пациента, результатов биопсии кожи с гистологическим и иммуногистохимическим исследованием, количественной ПЦР крови и данных обследования на системную диссеминацию.