ПЦР-диагностика цитомегаловируса (CMV) в соскобе конъюнктивы

Исследование направлено на обнаружение цитомегаловируса в соскобе с конъюнктивы глаза. Тест выявляет наличие или отсутствие вирусной ДНК в материале и не оценивает её количество. Методом ПЦР вирусная ДНК определяется в эпителиальных клетках, полученных при соскобе с конъюнктивы. Конъюнктива — наружная оболочка глаза, доступная для неинвазивного забора материала. Стандартным материалом для лабораторного подтверждения цитомегаловирусных заболеваний глаз является не конъюнктивальный соскоб, а влага передней камеры (водянистая влага), полученная при парацентезе — процедуре забора внутриглазной жидкости. Количественная ПЦР водянистой влаги обладает высокой чувствительностью и специфичностью для цитомегаловирусного ретинита, корнеального эндотелиита и переднего увеита и является опорным лабораторным методом в офтальмологии. Конъюнктивальный соскоб — менее инвазивная альтернатива, описанная в отдельных исследованиях, однако не равноправная замена внутриглазной жидкости.

Цитомегаловирус (CMV, HHV-5) — β-герпесвирус, широко распространённый в человеческой популяции. После первичного заражения вирус устанавливает пожизненную латентную инфекцию. У здоровых людей клинически значимой реактивации обычно не происходит. При снижении иммунитета — при ВИЧ-инфекции с глубоким иммунодефицитом, после трансплантации, на фоне иммуносупрессивной терапии — вирус способен поражать различные органы, включая глаза. У иммунокомпетентных людей цитомегаловирус также может вызывать поражения переднего отрезка глаза, хотя и значительно реже.

Клиническое значение

Цитомегаловирусные заболевания глаз включают несколько клинических форм, различающихся по локализации, популяции пациентов и тяжести.

Цитомегаловирусный ретинит — наиболее тяжёлая форма, развивающаяся почти исключительно у пациентов с глубоким иммунодефицитом, прежде всего при ВИЧ-инфекции с уровнем CD4-лимфоцитов ниже 50 клеток/мкл. Без лечения ретинит приводит к необратимой потере зрения. Диагноз в большинстве случаев ставится клинически — на основании характерной картины при осмотре глазного дна опытным офтальмологом, и лабораторное подтверждение требуется не всегда. При атипичной картине или при необходимости дифференциальной диагностики (токсоплазмоз, герпетический ретинит, грибковый эндофтальмит) выполняется ПЦР водянистой влаги или стекловидного тела. Конъюнктивальный соскоб при ретините описан в ряде исследований у пациентов с ВИЧ-инфекцией: при активном ретините вирус обнаруживался на конъюнктиве у значительной части пациентов и переставал определяться после лечения ганцикловиром. Это позволяет рассматривать конъюнктивальный соскоб как вспомогательный и неинвазивный инструмент, который может поддержать клинический диагноз, но не заменяет офтальмоскопию и при необходимости — исследование внутриглазной жидкости.

Цитомегаловирусный корнеальный эндотелиит — поражение эндотелия роговицы, при котором вирус вызывает локальный отёк роговицы, характерные преципитаты на эндотелии (монетовидные или линейные), повышение внутриглазного давления и прогрессирующую потерю эндотелиальных клеток. В отличие от ретинита, эндотелиит встречается преимущественно у иммунокомпетентных пожилых людей и нередко ошибочно расценивается как реакция отторжения после кератопластики, идиопатический эндотелиит или синдром Познера-Шлоссмана. Диагноз подтверждается количественной ПЦР водянистой влаги на цитомегаловирус; конъюнктивальный соскоб для диагностики эндотелиита не стандартизирован.

Цитомегаловирусный передний увеит — рецидивирующее воспаление передней камеры глаза с повышением внутриглазного давления, иногда протекающее как синдром Познера-Шлоссмана или гетерохромный иридоциклит Фукса. Диагностическим стандартом также является ПЦР водянистой влаги.

Для всех трёх форм конъюнктивальный соскоб является не основным, а вспомогательным материалом. Его назначение может обсуждаться в ситуациях, когда парацентез передней камеры невозможен, противопоказан или нецелесообразен, а клиническое подозрение на цитомегаловирусную этиологию офтальмологического поражения сохраняется. Положительный результат в таком контексте поддерживает предположение о цитомегаловирусной инфекции глаза, однако его диагностическая ценность ниже, чем у исследования внутриглазной жидкости.

Рутинное обследование пациентов без офтальмологических жалоб с помощью ПЦР конъюнктивального соскоба на цитомегаловирус не показано.

Ограничения метода

Конъюнктивальный соскоб не является стандартным материалом для диагностики цитомегаловирусных заболеваний глаз. Стандартом остаётся ПЦР водянистой влаги передней камеры. Отрицательный конъюнктивальный результат не исключает внутриглазного цитомегаловирусного поражения: вирус может активно размножаться внутри глаза при отсутствии его обнаружения на поверхности конъюнктивы. Положительный результат подтверждает присутствие вирусной ДНК на конъюнктиве, но не определяет, какой именно отдел глаза поражён — сетчатка, эндотелий роговицы или передняя камера. Эту информацию предоставляет офтальмологическое обследование. 
Тест не измеряет вирусную нагрузку. Результат отражает присутствие вируса только на конъюнктиве и не характеризует кровь, внутриглазную жидкость, ликвор и другие биоматериалы. У иммунокомпрометированных пациентов бессимптомное вирусовыделение на конъюнктиве возможно без клинически значимого поражения глаза, что ограничивает специфичность изолированного положительного результата. 
Заключение формулирует лечащий врач (офтальмолог, инфекционист) с учётом данных офтальмологического осмотра (осмотр глазного дна, биомикроскопия, тонометрия), клинической картины, иммунного статуса пациента, результатов количественной ПЦР крови и, при необходимости, исследования водянистой влаги передней камеры.