ПЦР-диагностика цитомегаловируса (CMV) в крови, количественное исследование

Исследование направлено на количественное определение ДНК цитомегаловируса в крови. Тест показывает, сколько вируса находится в кровотоке в данный момент, и по изменению этого числа со временем можно судить, нарастает ли инфекция, затихает или отвечает на лечение. Количественная ПЦР крови на цитомегаловирус — основной молекулярный инструмент наблюдения за этой инфекцией у пациентов с ослабленным иммунитетом. Именно количественный формат позволяет принимать клинические решения: начинать упреждающую противовирусную терапию при нарастании вирусной нагрузки, оценивать эффективность лечения по её снижению, фиксировать вирусологический клиренс. Серологические методы (определение IgG и IgM, оценка авидности IgG) отвечают на другой вопрос — был ли контакт с вирусом ранее и в какой стадии находится иммунный ответ, но не отражают текущий уровень вирусной активности.

Цитомегаловирус (CMV, HHV-5) — β-герпесвирус, один из наиболее распространённых вирусов в человеческой популяции: к взрослому возрасту антитела к нему выявляются у большинства людей. Передача происходит через слюну, мочу, кровь, половые выделения, грудное молоко, а также трансплацентарно и при трансплантации органов. У здоровых людей первичная инфекция, как правило, протекает незаметно. После первичного заражения вирус устанавливает пожизненную латентную инфекцию, преимущественно в моноцитах и их предшественниках в костном мозге. При работающем иммунитете вирус удерживается в неактивном состоянии. При снижении T-клеточного контроля — после трансплантации, при ВИЧ-инфекции, на фоне иммуноподавляющей или цитостатической терапии — вирус реактивируется, начинает размножаться, и его ДНК появляется в крови. Уровень этой ДНК отражает интенсивность репликации и степень угрозы для пациента.

Клиническое значение

Мониторинг реципиентов трансплантатов — главная клиническая ниша количественной ПЦР на цитомегаловирус. Цитомегаловирусная инфекция остаётся одной из наиболее значимых оппортунистических инфекций после пересадки органов и гемопоэтических стволовых клеток. Она способна вызывать пневмонит, колит, гепатит, ретинит, энцефалит, а также оказывать иммуномодулирующее действие, повышающее риск отторжения трансплантата и вторичных инфекций. Наибольшему риску подвержены серонегативные реципиенты, получившие орган от серопозитивного донора (D+/R−): у них первичная цитомегаловирусная инфекция развивается в условиях лекарственной иммуносупрессии и нередко протекает тяжело. Серопозитивные реципиенты подвержены реактивации латентного вируса или суперинфекции штаммом донора.

В посттрансплантационном наблюдении применяются две стратегии: профилактическая противовирусная терапия (приём препаратов в течение определённого периода после трансплантации) и упреждающая терапия (начало лечения при нарастании вирусной нагрузки до клинически значимого уровня). Обе стратегии опираются на серийное количественное определение ДНК цитомегаловируса в крови. При упреждающем подходе количественная ПЦР выполняется регулярно — обычно еженедельно — в течение первых месяцев после трансплантации, и противовирусная терапия (ганцикловир, валганцикловир) инициируется при достижении определённого порога или при устойчивом нарастании вирусной нагрузки. На фоне лечения снижение нагрузки подтверждает эффективность, а её персистирование или нарастание может указывать на резистентность вируса к препарату.

Единого международного порога вирусной нагрузки, при котором необходимо начинать терапию, не существует — он варьирует в зависимости от типа трансплантата, степени иммуносупрессии, серологического статуса донора и реципиента, протокола конкретного центра. Клинически значимыми считаются изменения нагрузки в динамике у того же пациента, выполняемые одним методом и в одной лаборатории. Смена лаборатории или тест-системы в ходе наблюдения нарушает сопоставимость результатов.

У пациентов с ВИЧ-инфекцией цитомегаловирусное заболевание развивается при выраженном иммунодефиците, как правило, при уровне CD4-лимфоцитов ниже 50 клеток/мкл. Наиболее частая форма — цитомегаловирусный ретинит, ведущий к необратимой потере зрения при отсутствии лечения. Количественная ПЦР крови применяется при подозрении на цитомегаловирусное заболевание и для контроля ответа на терапию. Восстановление иммунитета на фоне антиретровирусной терапии снижает риск рецидива.

Диагностика врождённой цитомегаловирусной инфекции — ещё одна область, где количественная ПЦР имеет значение. Врождённая инфекция — ведущая негенетическая причина нейросенсорной тугоухости у детей. Для подтверждения диагноза обследование должно быть выполнено в первые 2–3 недели жизни, после этого срока невозможно разграничить внутриутробное и постнатальное заражение. Предпочтительными материалами у новорождённых считаются слюна и моча, в которых концентрация вируса наиболее высока. ПЦР крови применяется как часть комплексного обследования, однако её чувствительность у новорождённых ниже, чем у исследования слюны и мочи. Уровень вирусной нагрузки в крови при рождении изучается как возможный прогностический маркёр тяжести заболевания и риска отдалённых осложнений, однако общепринятых пороговых значений пока не установлено.

У взрослых с нормальным иммунитетом цитомегаловирусная инфекция может проявляться мононуклеозоподобным синдромом — лихорадкой, слабостью, миалгиями, умеренным гепатитом. В этих случаях стандартная диагностика основывается на серологии; количественная ПЦР крови может применяться при атипичном или тяжёлом течении, а также при необходимости дифференциальной диагностики с другими причинами мононуклеозоподобного синдрома (вирус Эпштейна-Барр, ВИЧ, токсоплазмоз).

Обследование доноров и реципиентов перед трансплантацией. Определение серологического статуса (IgG к CMV) у донора и реципиента входит в стандартную подготовку к трансплантации; комбинация D+/R− определяет высший уровень риска CMV-заболевания. Количественная ПЦР крови применяется уже после трансплантации, в рамках посттрансплантационного мониторинга.

Рутинное обследование здоровых иммунокомпетентных людей с помощью количественной ПЦР на цитомегаловирус не показано. У большинства взрослых вирус присутствует в латентном состоянии, и определяемая виремия в норме отсутствует.

Ограничения метода

Клиническое значение имеют изменения вирусной нагрузки у одного и того же пациента в динамике, а не изолированный однократный результат. Общепринятых пороговых значений, запускающих терапевтические действия, для цитомегаловируса не установлено на международном уровне — они различаются по типу трансплантата и протоколу центра. Сравнение результатов возможно только при использовании одной и той же лаборатории и одной и той же тест-системы; смена метода или материала в ходе наблюдения делает динамику неинтерпретируемой. 
Отрицательный результат не полностью исключает цитомегаловирусное заболевание. Локализованные формы поражения — в первую очередь желудочно-кишечные и лёгочные — могут протекать при неопределяемой или низкой виремии. Для подтверждения диагноза таких форм необходимо исследование тканевого материала с гистологическим и иммуногистохимическим подтверждением вируса. 
Положительный результат с нарастающей нагрузкой у пациента с клиническими проявлениями поддерживает диагноз активного цитомегаловирусного заболевания. Положительный результат без клинических симптомов может отражать начальную фазу реактивации, и решение о терапии зависит от уровня нагрузки, её динамики, степени иммуносупрессии и клинического контекста. 
На фоне противовирусной терапии (ганцикловир, валганцикловир, фоскарнет, цидофовир, летермовир, марибавир) вирусная нагрузка должна снижаться. Персистирование или нарастание нагрузки на фоне адекватной терапии может указывать на резистентность вируса к препарату и является основанием для пересмотра схемы лечения. 
Результат отражает вирусную нагрузку в крови в момент забора и не характеризует другие анатомические области — ликвор, ткань поражённого органа, амниотическую жидкость, мочу, слюну. Для диагностики врождённой инфекции у новорождённых предпочтительны слюна и моча; для подтверждения тканевого поражения — гистологическое исследование биоптата.  Заключение формулирует лечащий врач (инфекционист, трансплантолог, гематолог, неонатолог, акушер-гинеколог, офтальмолог, педиатр) с учётом клинической картины, серологического статуса донора и реципиента (при трансплантации), данных визуализации, результатов дополнительных исследований и тренда вирусной нагрузки в динамике