ПЦР-диагностика цитомегаловируса (CMV) в ликворе

Исследование направлено на обнаружение цитомегаловируса в спинномозговой жидкости (ликворе). Тест выявляет наличие или отсутствие вирусной ДНК в материале и не оценивает её количество. Методом ПЦР вирусная ДНК определяется в образце ликвора, полученном при люмбальной пункции. Спинномозговая жидкость — специфический биоматериал, применяемый при подозрении на поражение центральной нервной системы. Цитомегаловирус крайне редко поражает мозг и его оболочки у людей с нормальным иммунитетом, однако у пациентов с тяжёлым иммунодефицитом это один из наиболее серьёзных и опасных возбудителей неврологических осложнений. ПЦР ликвора на цитомегаловирус назначается прицельно, при клиническом подозрении на поражение центральной нервной системы у пациента из группы риска. Стандартная диагностика цитомегаловирусной инфекции в целом строится на серологии и количественной ПЦР крови; исследование ликвора дополняет их при неврологической симптоматике.

Цитомегаловирус (CMV, HHV-5) — β-герпесвирус, широко распространённый в человеческой популяции. После первичного заражения вирус устанавливает пожизненную латентную инфекцию, преимущественно в моноцитах и их предшественниках. У здоровых людей клинически значимой реактивации не происходит. При глубоком снижении иммунитета — при ВИЧ-инфекции с уровнем CD4-лимфоцитов ниже 50 клеток/мкл, после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток или органов, на фоне интенсивной иммуносупрессивной терапии — вирус способен реактивироваться и поражать различные органы, включая центральную нервную систему.

Клиническое значение

Цитомегаловирусное поражение центральной нервной системы — тяжёлое, нередко жизнеугрожающее осложнение, встречающееся почти исключительно у пациентов с выраженным иммунодефицитом. Оно может проявляться в нескольких клинических формах, различающихся по локализации и течению.

Цитомегаловирусный энцефалит и вентрикулоэнцефалит — наиболее тяжёлые формы. Вентрикулоэнцефалит характеризуется поражением эпендимальной выстилки желудочков мозга и прилежащих тканей. Клинически проявляется быстро нарастающим нарушением сознания, спутанностью, апатией вплоть до мутизма, поражением черепных нервов, нистагмом, атаксией. На МРТ могут определяться перивентрикулярное накопление контраста и признаки вентрикулита. Диффузный микроузловой энцефалит протекает менее специфично и может проявляться от подострого когнитивного снижения до острого энцефалита. Летальность при цитомегаловирусном энцефалите высока даже на фоне лечения.

Цитомегаловирусный полирадикулит — характерная форма поражения у пациентов с ВИЧ-инфекцией и глубоким иммунодефицитом. Проявляется болями в пояснице и ногах, прогрессирующей слабостью нижних конечностей, нарушением функции тазовых органов (задержка мочеиспускания, нарушение дефекации), снижением чувствительности. Клиническая картина может напоминать синдром Гийена-Барре, однако отличительной чертой является нейтрофильный плеоцитоз в ликворе (повышение числа нейтрофилов), нетипичный для других вирусных поражений и для синдрома Гийена-Барре. Именно сочетание нейтрофильного плеоцитоза с характерной клинической картиной заставляет клинициста заподозрить цитомегаловирусную этиологию.

Цитомегаловирусный менингит — менее частая форма. Проявляется головной болью, лихорадкой, ригидностью затылочных мышц. Типичные изменения ликвора включают лимфоцитарный или смешанный плеоцитоз, повышение белка, нередко — снижение уровня глюкозы (гипогликоррахию), что отличает цитомегаловирусный менингит от большинства других вирусных менингитов, при которых уровень глюкозы обычно остаётся нормальным.

ПЦР ликвора на цитомегаловирус является основным молекулярным инструментом диагностики цитомегаловирусного поражения ЦНС. Чувствительность метода по данным различных исследований составляет от 62 до 100%, специфичность — от 89 до 100%, что делает его ценным, хотя и не абсолютным диагностическим инструментом. Диагноз ставится по совокупности клинической картины, результатов нейровизуализации (МРТ), показателей ликвора и данных ПЦР. Обнаружение вирусной ДНК в ликворе при характерных клинических и визуализационных данных существенно поддерживает диагноз и обосновывает начало противовирусной терапии (ганцикловир, фоскарнет).

Важная особенность цитомегаловирусного поражения ЦНС — возможная диссоциация между виремией и вирусной нагрузкой в ликворе. У части пациентов, особенно у реципиентов трансплантатов, вирусная нагрузка в ликворе может быть высокой при низкой или неопределяемой виремии в крови. Это свидетельствует о локальной репликации вируса в пределах ЦНС и подчёркивает значимость исследования именно ликвора при неврологической симптоматике, а не только крови.

У новорождённых с врождённой цитомегаловирусной инфекцией ПЦР ликвора входит в комплексную диагностику при подозрении на вовлечение ЦНС. Поражение нервной системы при врождённой инфекции проявляется микроцефалией, внутричерепными кальцификатами, вентрикуломегалией, судорогами, нейросенсорной тугоухостью. Обнаружение вируса в ликворе подтверждает вовлечение ЦНС и влияет на длительность и режим противовирусной терапии. Предпочтительными материалами для диагностики самой врождённой инфекции остаются слюна и моча; ПЦР ликвора назначается дополнительно при неврологических проявлениях.

Дифференциальная диагностика цитомегаловирусного поражения ЦНС включает другие вирусные энцефалиты и менингиты (ВПГ, VZV, ВЭБ, HHV-6, энтеровирусы), токсоплазмоз, криптококковый менингит, туберкулёзный менингит, первичную лимфому ЦНС, прогрессирующую мультифокальную лейкоэнцефалопатию. ПЦР ликвора на цитомегаловирус обычно назначается в составе панели, включающей исследование на другие нейротропные возбудители.

У иммунокомпетентных взрослых цитомегаловирусное поражение ЦНС — казуистическая редкость. Отдельные случаи описаны в литературе, преимущественно у пожилых пациентов. Обнаружение вируса в ликворе у пациента без иммунодефицита требует особенно тщательного исключения других причин неврологической симптоматики.

Ограничения метода

Положительный результат подтверждает присутствие вирусной ДНК в ликворе и при характерной клинической картине существенно поддерживает диагноз. Отрицательный результат не полностью исключает цитомегаловирусное поражение ЦНС, особенно на ранних стадиях или при локализованных формах с низкой вирусной нагрузкой в ликворе. Тест не измеряет вирусную нагрузку; для количественной оценки, которая может коррелировать с тяжестью поражения, применяется количественная ПЦР ликвора. Результат отражает присутствие вируса только в ликворе и не характеризует другие биоматериалы — кровь, мочу, ткани поражённых органов. 
Заключение формулирует лечащий врач (невролог, инфекционист, гематолог, трансплантолог, неонатолог, нейрохирург) с учётом клинической картины, данных нейровизуализации, показателей ликвора, результатов количественной ПЦР крови, иммунного статуса пациента и результатов обследования на другие нейротропные возбудители.