ПЦР-диагностика цитомегаловируса (CMV) в сыворотке крови

Исследование направлено на обнаружение цитомегаловируса в сыворотке крови. Тест выявляет наличие или отсутствие вирусной ДНК в материале и не оценивает её количество. Методом ПЦР вирусная ДНК определяется в сыворотке — жидкой фракции крови, отделяемой от форменных элементов после свёртывания. Серологические методы (определение IgG, IgM, оценка авидности IgG) устанавливают факт инфицирования и помогают разграничить первичную и давнюю инфекцию. ПЦР сыворотки отвечает на другой вопрос — есть ли свободная вирусная ДНК в крови в данный момент, что может указывать на активное размножение вируса.

Цитомегаловирус (CMV, HHV-5) — β-герпесвирус, широко распространённый в человеческой популяции: к взрослому возрасту антитела к нему выявляются у большинства людей. Передача происходит через слюну, мочу, кровь, половые выделения, грудное молоко, трансплацентарно и при трансплантации органов. У здоровых людей первичная инфекция обычно протекает незаметно. После заражения вирус устанавливает пожизненную латентную инфекцию, преимущественно в моноцитах и их предшественниках. При снижении иммунитета вирус реактивируется и начинает размножаться, что может приводить к тяжёлым поражениям — пневмониту, колиту, гепатиту, ретиниту, энцефалиту. У внутриутробно инфицированных новорождённых цитомегаловирус является ведущей негенетической причиной нейросенсорной тугоухости.

Клиническое значение

Мононуклеозоподобный синдром у взрослых — одна из клинических ситуаций, при которой ПЦР сыворотки на цитомегаловирус может предоставить дополнительную диагностическую информацию. Цитомегаловирус — вторая по частоте причина мононуклеозоподобного синдрома после вируса Эпштейна-Барр. Клиническая картина включает длительную лихорадку (нередко 2–3 недели), выраженную слабость, умеренный гепатит с повышением трансаминаз, иногда лимфоцитоз с атипичными мононуклеарами. В отличие от мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейна-Барр, для цитомегаловирусного мононуклеоза менее характерны выраженный тонзиллит и значительное увеличение шейных лимфоузлов — на первый план выходят именно лихорадка и астения, что затрудняет клиническую диагностику. Стандартный диагностический путь — клиническая оценка в сочетании с серологией (IgM, IgG, авидность IgG). ПЦР сыворотки выступает вспомогательным инструментом в ситуациях, когда серологическая картина неоднозначна — например, в первые дни болезни, когда IgM ещё не определяется, или при сомнительных результатах.

Обследование при беременности. Первичная цитомегаловирусная инфекция во время беременности несёт риск внутриутробного инфицирования плода с возможными тяжёлыми последствиями — нейросенсорной тугоухостью, задержкой развития, поражением центральной нервной системы. Подозрение на первичную инфекцию возникает при выявлении серологических маркёров (появление IgM, низкая авидность IgG), при контакте с источником инфекции (например, с ребёнком раннего возраста, посещающим детское учреждение), при характерных ультразвуковых находках у плода (вентрикуломегалия, внутричерепные кальцификаты, задержка роста). Диагностика материнской инфекции строится прежде всего на серологии; ПЦР материнской крови в действующих рекомендациях занимает ограниченное место и не используется как самостоятельный инструмент для подтверждения или датировки первичной инфекции. Обнаружение вирусной ДНК в сыворотке матери может дополнять серологическую картину, но не заменяет её. Для подтверждения внутриутробного инфицирования плода ведущее значение имеет ПЦР амниотической жидкости, выполняемая после 21-й недели гестации.

Длительная лихорадка и гепатит неясной этиологии. При обследовании пациента с лихорадкой, не поддающейся объяснению после стандартного обследования, цитомегаловирус входит в дифференциальный ряд наряду с другими инфекционными и неинфекционными причинами. Аналогично при гепатите с повышением трансаминаз, когда вирусные гепатиты A, B и C исключены, а аутоиммунные и лекарственные причины не подтверждены, цитомегаловирус рассматривается среди возможных этиологических факторов. ПЦР сыворотки позволяет быстро проверить эту гипотезу: положительный результат обосновывает дальнейшее обследование и при необходимости — количественную оценку виремии.

Атипичные серологические профили. У части пациентов серологические маркёры дают противоречивые или трудно интерпретируемые результаты — изолированный IgM без динамики IgG, сомнительная авидность, запаздывание антительного ответа. В таких случаях обнаружение или отсутствие вирусной ДНК в сыворотке помогает скорректировать диагностический вывод: положительный результат при неоднозначной серологии склоняет баланс в сторону активной инфекции, отрицательный — ослабляет это предположение.

Посттрансфузионная цитомегаловирусная инфекция. У пациентов, получивших переливание компонентов крови, не прошедших лейкофильтрацию, и ранее не встречавшихся с вирусом, может развиться первичная цитомегаловирусная инфекция через 2–6 недель после трансфузии. ПЦР сыворотки в сочетании с серологией помогает подтвердить этиологию лихорадочного или гепатитоподобного синдрома после трансфузии.

У пациентов с ослабленным иммунитетом — реципиентов трансплантатов, пациентов после пересадки гемопоэтических стволовых клеток, людей с ВИЧ-инфекцией — стандартом мониторинга цитомегаловирусной инфекции является количественная ПЦР крови, позволяющая оценивать уровень виремии и принимать решения о начале и коррекции противовирусной терапии. Качественная ПЦР сыворотки для этой задачи менее информативна и не заменяет количественный мониторинг.

Ограничения метода

Сыворотка содержит только внеклеточную часть вирусной ДНК; клеточно-ассоциированный вирус при её получении утрачивается. Отрицательный результат не исключает активной инфекции, и при сохраняющемся клиническом подозрении может потребоваться исследование цельной крови или плазмы. Тест не измеряет вирусную нагрузку. Результат отражает присутствие вируса только в сыворотке и не характеризует другие биоматериалы.
Заключение формулирует лечащий врач (инфекционист, терапевт, акушер-гинеколог, гематолог, педиатр) с учётом клинической картины, серологического статуса и результатов дополнительных исследований. 
Для диагностики врождённой цитомегаловирусной инфекции у новорождённых предпочтительны слюна и моча, обладающие более высокой чувствительностью. 
Рутинное обследование здоровых людей без клинических показаний не показано.