ПЦР-диагностика цитомегаловируса (CMV) в крови

Исследование направлено на обнаружение цитомегаловируса в крови. Тест выявляет наличие или отсутствие вирусной ДНК в материале и не оценивает её количество. Методом ПЦР вирусная ДНК определяется в образце крови. Цитомегаловирус в крови при активной инфекции находится преимущественно в лейкоцитах и в плазме. Кровь — один из основных биоматериалов для молекулярной диагностики цитомегаловирусной инфекции, когда требуется подтвердить или исключить присутствие вируса в кровотоке. Качественный формат теста отвечает на принципиальный вопрос: есть ли вирусная ДНК в крови в момент исследования. Он не измеряет её количество и не позволяет оценивать динамику заболевания — для этого используется количественная ПЦР.

Серологические методы (определение антител IgG и IgM, а также оценка авидности IgG) используются для установления факта инфицирования и ориентировочного разграничения первичной и перенесённой инфекции. Однако у иммунокомпрометированных пациентов серологическая картина может быть ослаблена или искажена иммуносупрессивной терапией и переливанием компонентов крови, а у новорождённых — затруднена из-за присутствия материнских антител. Именно поэтому в ряде клинических ситуаций ПЦР крови приобретает самостоятельное диагностическое значение.

Цитомегаловирус (CMV, HHV-5) — β-герпесвирус, широко распространённый в человеческой популяции: к взрослому возрасту антитела к нему выявляются у большинства людей. Передача происходит через биологические жидкости — слюну, мочу, кровь, половые выделения, грудное молоко, а также трансплацентарно и при трансплантации органов и тканей. У иммунокомпетентных людей первичная инфекция в большинстве случаев протекает бессимптомно или в лёгкой форме. После первичной инфекции вирус пожизненно персистирует в организме в латентном состоянии, преимущественно в моноцитах и их предшественниках, и может реактивироваться при снижении иммунитета. У пациентов с нарушениями иммунной защиты и у внутриутробно инфицированных новорождённых цитомегаловирусная инфекция способна вызывать тяжёлые поражения — пневмонит, колит, ретинит, гепатит, энцефалит, нейросенсорную тугоухость и другие.

Клиническое значение

Качественная ПЦР крови на цитомегаловирус не является стандартным тестом для диагностики первичной инфекции у иммунокомпетентных взрослых — в этой группе применяется серология с оценкой IgM, IgG и авидности IgG. Значение теста определяется несколькими клиническими контекстами, в которых присутствие вирусной ДНК в крови имеет самостоятельную ценность.

Обследование при мононуклеозоподобном синдроме. У взрослых пациентов с лихорадкой, слабостью, гепатоспленомегалией, лимфаденопатией и лимфоцитозом с атипичными мононуклеарами при отрицательных результатах на вирус Эпштейна-Барр цитомегаловирус рассматривается как альтернативная причина мононуклеозоподобного синдрома. Обнаружение вирусной ДНК в крови может поддержать диагноз первичной цитомегаловирусной инфекции, особенно при сомнительной серологической картине.

Обследование пациентов с ослабленным иммунитетом. У реципиентов трансплантатов, у пациентов после пересадки гемопоэтических стволовых клеток, у людей с ВИЧ-инфекцией, у пациентов на иммуноподавляющей или цитостатической терапии цитомегаловирус — одна из наиболее клинически значимых оппортунистических инфекций. Активная репликация вируса проявляется лихорадкой, цитопениями, пневмонитом, поражением желудочно-кишечного тракта, ретинитом. Молекулярная диагностика крови входит в стандартные протоколы наблюдения за этими пациентами. При этом для мониторинга в динамике — оценки риска CMV-заболевания, принятия решения об упреждающей терапии, контроля её эффективности — применяется преимущественно количественная ПЦР крови, а не качественная. Качественный формат для мониторинга иммунокомпрометированных пациентов менее информативен, поскольку не позволяет оценивать уровень виремии и её динамику, от которых зависят клинические решения..

Обследование беременных и диагностика врождённой инфекции у новорождённых. У беременных при подозрении на первичную цитомегаловирусную инфекцию (серологические маркёры первичной инфекции, характерные находки на ультразвуковом исследовании плода) ПЦР крови матери может дополнить серологическое обследование, однако ведущее значение в диагностике внутриутробного инфицирования имеет ПЦР амниотической жидкости. Для диагностики врождённой цитомегаловирусной инфекции у новорождённого исследование должно быть выполнено в первые 2–3 недели жизни; предпочтительными материалами считаются слюна и моча, в которых вирусная нагрузка у врождённо инфицированных детей высока. ПЦР крови у новорождённого может быть частью комплексной диагностики, однако её чувствительность ниже, чем у исследования слюны и мочи: у части детей с врождённой инфекцией вирус в крови не определяется.

Подозрение на цитомегаловирусное поражение внутренних органов. При клинической картине пневмонита, колита, гепатита, ретинита, энцефалита у пациентов из групп риска обнаружение вирусной ДНК в крови может поддерживать диагноз цитомегаловирусного заболевания. Однако для ряда форм (в первую очередь желудочно-кишечных и лёгочных) определяющее значение имеет исследование тканевого материала с гистологическим и иммуногистохимическим подтверждением; присутствие вируса в крови в этих случаях не является самостоятельным критерием диагноза.

Обследование доноров и реципиентов перед трансплантацией. Определение статуса инфицирования цитомегаловирусом у донора и реципиента относится к стандартным этапам подготовки к трансплантации. Для установления статуса используется серология; ПЦР крови применяется для оценки активной репликации в конкретных клинических ситуациях.

Рутинное обследование здоровых иммунокомпетентных людей с помощью качественной ПЦР крови на цитомегаловирус не показано. У большинства взрослых вирус присутствует в организме в латентном состоянии, и результат исследования в отсутствие клинических показаний диагностически не информативен.

Ограничения метода

Качественный формат не измеряет количество вирусной ДНК. Положительный результат подтверждает присутствие вируса в крови, но не позволяет оценить уровень репликации, что особенно важно у пациентов с ослабленным иммунитетом, где именно динамика вирусной нагрузки определяет клинические решения. Для этой задачи используется количественная ПЦР.  Чувствительность теста зависит от типа биоматериала и фазы инфекции. Ранние этапы реактивации у иммунокомпрометированных пациентов могут сопровождаться низкой виремией, которая может быть ниже предела обнаружения. На фоне противовирусной терапии (ганцикловир, валганцикловир, фоскарнет, летермовир, цидофовир) количество вирусной ДНК в крови снижается, что может привести к отрицательному результату при сохраняющемся клиническом заболевании. 
Отрицательный результат не полностью исключает цитомегаловирусное заболевание. Локализованные формы (в частности, желудочно-кишечные поражения и пневмонит) могут протекать при неопределяемой виремии. При сохраняющемся клиническом подозрении требуются дополнительные методы диагностики, включая исследование тканевого материала. 
Положительный результат требует клинической интерпретации. Низкоуровневое вирусовыделение при отсутствии симптомов не тождественно активному цитомегаловирусному заболеванию. Решение о начале противовирусной терапии принимается на основании совокупной клинической картины, количественных данных вирусной нагрузки, состояния иммунитета пациента и результатов дополнительных исследований. 
Заключение формулирует лечащий врач (инфекционист, гематолог, трансплантолог, неонатолог, акушер-гинеколог, терапевт, педиатр) с учётом клинической картины, серологического статуса, общего и биохимического анализа крови, данных инструментальных обследований и результатов дополнительных молекулярных и гистологических исследований