ПЦР-диагностика цитомегаловируса (CMV) в слюне

Исследование направлено на обнаружение цитомегаловируса в слюне. Тест выявляет наличие или отсутствие вирусной ДНК в материале и не оценивает её количество. Методом ПЦР вирусная ДНК определяется в образце слюны. Слюнные железы — одно из основных мест размножения и длительного выделения цитомегаловируса в организме. После первичного заражения вирус реплицируется в эпителии слюнных желёз и может выделяться со слюной на протяжении месяцев и даже лет, особенно у детей раннего возраста. Эта особенность делает слюну клинически важным биоматериалом в одной конкретной ситуации — диагностике врождённой цитомегаловирусной инфекции у новорождённых, где ПЦР слюны признана одним из предпочтительных методов. Во всех остальных клинических контекстах диагностическая ценность исследования слюны ограничена высокой частотой бессимптомного вирусовыделения.

Цитомегаловирус (CMV, HHV-5) — β-герпесвирус, широко распространённый в человеческой популяции: к взрослому возрасту антитела к нему выявляются у большинства людей. Передача происходит через биологические жидкости — слюну, мочу, кровь, половые выделения, грудное молоко, а также трансплацентарно и при трансплантации органов. У иммунокомпетентных людей первичная инфекция в подавляющем большинстве случаев протекает бессимптомно. После первичного заражения вирус устанавливает пожизненную латентную инфекцию и периодически реактивируется, выделяясь со слюной и другими жидкостями без клинических проявлений. Серологические методы (IgG, IgM, авидность IgG) используются для установления факта инфицирования и разграничения первичной и давней инфекции. ПЦР слюны отвечает на другой вопрос — есть ли вирусная ДНК в слюне на момент исследования.

Клиническое значение

Диагностика врождённой цитомегаловирусной инфекции у новорождённых — главная и наиболее обоснованная область применения ПЦР слюны на цитомегаловирус. Врождённая цитомегаловирусная инфекция — ведущая негенетическая причина нейросенсорной тугоухости у детей и одна из наиболее частых врождённых инфекций в мире. Большинство инфицированных новорождённых при рождении не имеют явных клинических проявлений, однако у части из них в дальнейшем развиваются тугоухость, задержка развития и другие отдалённые осложнения. У новорождённых с клиническими проявлениями (гепатоспленомегалия, петехии, желтуха, микроцефалия, внутричерепные кальцификаты) диагноз необходимо подтвердить вирусологически.

ПЦР слюны обладает высокой чувствительностью для выявления врождённой инфекции, сопоставимой с исследованием мочи, и при этом проще в сборе. Обязательное условие — обследование должно быть выполнено в первые 2–3 недели жизни; после этого срока положительный результат не позволяет разграничить внутриутробное и постнатальное заражение (в том числе через грудное молоко). Для исключения ложноположительного результата, связанного с попаданием вируса из грудного молока в ротовую полость, рекомендуется забор слюны не ранее чем через час после кормления. В ряде стран ПЦР слюны рассматривается как метод неонатального скрининга на врождённую цитомегаловирусную инфекцию; при положительном результате проводится подтверждающее исследование мочи.

У детей раннего возраста вирусовыделение со слюной после первичной инфекции (как врождённой, так и постнатальной) может продолжаться месяцами. Обнаружение цитомегаловируса в слюне у ребёнка старше 3 недель жизни не позволяет определить, когда произошло заражение — внутриутробно, в родах или после рождения. Это принципиальное ограничение: после периода новорождённости диагностическая ценность ПЦР слюны для подтверждения именно врождённой инфекции резко снижается.

У взрослых с нормальным иммунитетом ПЦР слюны на цитомегаловирус самостоятельной клинической роли не имеет. Бессимптомное вирусовыделение со слюной встречается у определённой доли серопозитивных лиц и не свидетельствует о заболевании. Для диагностики первичной цитомегаловирусной инфекции у взрослых (мононуклеозоподобный синдром) применяется серология; для подтверждения виремии — ПЦР крови.

У пациентов с ослабленным иммунитетом — реципиентов трансплантатов, людей с ВИЧ-инфекцией, пациентов на химиотерапии — вирусовыделение со слюной усиливается, но это не является специфическим маркёром активного заболевания. Мониторинг цитомегаловирусной инфекции у таких пациентов основан на количественной ПЦР крови, позволяющей оценивать уровень виремии и её динамику. Исследование слюны в этом контексте не заменяет ПЦР крови и в стандартные протоколы наблюдения не входит.

Рутинное обследование здоровых взрослых и детей вне периода новорождённости с помощью ПЦР слюны на цитомегаловирус не показано.

Ограничения метода

Основное ограничение — высокая частота бессимптомного вирусовыделения со слюной, особенно у детей раннего возраста и у иммунокомпрометированных лиц. Положительный результат вне контекста неонатальной диагностики не подтверждает активного заболевания и не является показанием к лечению. 
Для диагностики врождённой инфекции критически важен срок обследования: тест информативен только в первые 2–3 недели жизни. После этого периода невозможно определить, является ли выявленный вирус результатом внутриутробного заражения или постнатальной передачи. Забор слюны менее чем через час после грудного кормления может привести к ложноположительному результату из-за контаминации вирусом из молока. 
Отрицательный результат не полностью исключает цитомегаловирусную инфекцию: вирусовыделение в слюну носит непостоянный характер, и в момент забора вирус может не определяться. У новорождённых при клиническом подозрении на врождённую инфекцию и отрицательном результате ПЦР слюны рекомендуется параллельное исследование мочи. 
Тест показывает наличие или отсутствие вирусной ДНК, но не измеряет её количество. Для оценки вирусной нагрузки и мониторинга цитомегаловирусной инфекции у иммунокомпрометированных пациентов применяется количественная ПЦР крови. Для серологической диагностики — определение IgG, IgM и авидности IgG в крови. 
Результат отражает присутствие вируса только в слюне и не характеризует другие анатомические области — кровь, мочу, ликвор, ткани поражённых органов. При подозрении на системное заболевание или поражение внутренних органов требуются дополнительные исследования с использованием соответствующих биоматериалов. 
Заключение формулирует лечащий врач (неонатолог, педиатр, инфекционист, оториноларинголог, сурдолог) с учётом клинической картины, срока жизни ребёнка, серологического статуса, данных аудиологического обследования (при врождённой инфекции), результатов нейровизуализации и дополнительных лабораторных исследований.