ПЦР-диагностика хламидии (Chlamydophila pneumoniae) в мокроте

Анализ выявляет ДНК Chlamydia pneumoniae в мокроте методом ПЦР. Результат выдаётся в формате обнаружено / не обнаружено. Исследование применяется для этиологической диагностики респираторной инфекции, вызванной C. pneumoniae, — в первую очередь атипичной пневмонии, а также затяжного бронхита и фарингита с подозрением на хламидийную природу процесса. Мокрота относится к стандартным биоматериалам для прямого выявления возбудителя наряду с назофарингеальным мазком, назофарингеальным смывом или аспиратом, мазком из зева, бронхоальвеолярным лаважем и бронхиальными смывами. Молекулярная диагностика (ПЦР) — предпочтительный прямой метод выявления C. pneumoniae; культуральное исследование требовательно и выполняется только в специализированных лабораториях, серологические методы имеют ограниченную чувствительность в ранние сроки заболевания и плохо стандартизованы.

Chlamydia pneumoniae (Chlamydophila pneumoniae) — облигатный внутриклеточный возбудитель из семейства Chlamydiaceae. Цикл развития, как и у других представителей рода Chlamydia, проходит внутри цитоплазматической вакуоли эпителиальных клеток и включает две формы: внеклеточную инфекционную (элементарное тельце) и внутриклеточную репликативную (ретикулярное тельце). Первичная локализация возбудителя — эпителий дыхательных путей, где происходит размножение и формируется очаг воспаления. Передача происходит воздушно-капельным путём; инфицирование распространено в детском и подростковом возрасте, серопозитивность во взрослой популяции высока и достигает 50–80%. 
C. pneumoniae — один из возбудителей так называемой атипичной пневмонии. Клинические формы инфекции варьируют от лёгких проявлений — фарингита, ларингита, ринита, острого бронхита — до пневмонии различной степени тяжести. Доля C. pneumoniae среди возбудителей внебольничной пневмонии у взрослых составляет в среднем около 10%, с региональными колебаниями. Клиническая картина пневмонии часто стёртая: постепенное начало, непродуктивный или малопродуктивный кашель, субфебрильная лихорадка, охриплость голоса, реже — типичные физикальные и рентгенологические признаки долевой пневмонии. У значительной части пациентов инфекция протекает в лёгкой форме и не требует госпитализации; у пожилых, ослабленных и иммунокомпрометированных пациентов возможно тяжёлое течение. 
При подтверждённой пневмонии, вызванной C. pneumoniae, концентрация ДНК возбудителя в мокроте может существенно превышать таковую в назофарингеальном материале, что делает мокроту информативным биоматериалом для молекулярной диагностики. Существенное практическое ограничение связано с характером кашля при атипичной пневмонии: у значительной части пациентов кашель непродуктивный, и получение качественной мокроты затруднено. В таких случаях оптимальным материалом становятся назофарингеальный мазок или смыв, а при тяжёлом течении и необходимости целенаправленного забора — бронхоальвеолярный лаваж. 
Отдельный клинический вопрос — возможность бессимптомного носительства C. pneumoniae в верхних дыхательных путях. По данным наблюдений, возбудитель иногда выявляется у клинически здоровых лиц как транзиторная колонизация. В мокроте, которая проходит через верхние дыхательные пути при экспекторации, возможно выявление такой колонизации в отсутствие активного поражения лёгочной паренхимы. Положительный результат у пациента с клинической и рентгенологической картиной пневмонии убедительнее свидетельствует об этиологической роли возбудителя, чем положительный результат у бессимптомного пациента.

ПЦР выявляет специфические участки генома C. pneumoniae — чаще всего фрагменты гена ompA (главный белок наружной мембраны) или консервативные области pstI, 16S рРНК — и обладает высокой аналитической специфичностью. Метод детектирует ДНК, а не жизнеспособные микроорганизмы, поэтому результат отражает присутствие генетического материала в пробе, но не характеризует активность инфекционного процесса.

Клиническое значение

Основное клиническое применение исследования — этиологическая верификация атипичной пневмонии у пациентов с соответствующей клинической и рентгенологической картиной. C. pneumoniae входит в дифференциально-диагностический ряд возбудителей атипичной пневмонии наряду с Mycoplasma pneumoniae и Legionella spp. Подтверждение хламидийной этиологии имеет терапевтическое значение: стандартные β-лактамы неэффективны в отношении C. pneumoniae, поскольку возбудитель лишён типичной клеточной стенки и недоступен для препаратов, нарушающих её синтез. Адекватная терапия опирается на препараты с внутриклеточной активностью — макролиды, тетрациклины, респираторные фторхинолоны с соответствующим спектром; конкретная схема определяется тяжестью пневмонии, возрастом пациента, сопутствующими заболеваниями и актуальными клиническими рекомендациями.

Исследование может применяться также при затяжном бронхите, не отвечающем на стандартную терапию, при рецидивирующем фарингите с клиническими особенностями, заставляющими подозревать хламидийную этиологию, а также в эпидемиологической ситуации — при обследовании контактных лиц во время вспышек респираторной инфекции в закрытых коллективах.

Положительный результат ПЦР мокроты у пациента с клинической и рентгенологической картиной пневмонии служит основанием для назначения этиотропной терапии, активной против внутриклеточных возбудителей. Решение принимается с учётом всей совокупности клинических и лабораторных данных, поскольку C. pneumoniae нередко сосуществует с другими возбудителями внебольничной пневмонии, и терапия может требовать коррекции при обнаружении коинфекции.

Отрицательный результат не исключает C. pneumoniae-инфекцию. Чувствительность метода зависит от качества биоматериала, стадии заболевания и предшествующей антибактериальной терапии. При сохраняющемся клиническом подозрении на атипичную пневмонию исследование дополняется ПЦР назофарингеального материала, а при тяжёлом течении — бронхоальвеолярного лаважа; серологическое обследование рассматривается как вспомогательный метод с учётом его ограниченной чувствительности в ранние сроки.

Ограничения

Метод ПЦР выявляет ДНК возбудителя и не говорит о его жизнеспособности. Мокрота — релевантный, но не единственный биоматериал для диагностики C. pneumoniae-инфекции: при непродуктивном кашле получение качественной мокроты затруднено, и в этих случаях предпочтительны назофарингеальный мазок или смыв, а при тяжёлом течении — бронхоальвеолярный лаваж. Обнаружение ДНК C. pneumoniae в мокроте у бессимптомного пациента может отражать транзиторную колонизацию верхних дыхательных путей и в отсутствие клинической картины заболевания не требует лечения. ПЦР не определяет чувствительность возбудителя к антибактериальным препаратам; для C. pneumoniae определение чувствительности в рутинной практике не выполняется, а выбор терапии опирается на препараты с известной внутриклеточной активностью против возбудителя. Результат требует интерпретации врачом с учётом клинической картины, данных визуализации, анамнеза и результатов обследования других биоматериалов.