ПЦР-диагностика хламидии (Chlamydophila pneumoniae) в мазках рото-носоглотки

Анализ выявляет ДНК Chlamydophila pneumoniae в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР. Результат выдаётся в формате обнаружено / не обнаружено. Исследование применяется при подозрении на респираторную инфекцию, вызванную C. pneumoniae, — возбудителем атипичных поражений дыхательных путей. Мазок со слизистой оболочки ротоглотки относится к респираторным образцам, пригодным для молекулярной детекции возбудителя, однако диагностическая ценность этого материала ниже, чем у назофарингеального мазка, мокроты и материала из нижних дыхательных путей.

Chlamydophila pneumoniae — облигатный внутриклеточный возбудитель, размножающийся в эпителиальных клетках дыхательных путей. Как и другие представители семейства Chlamydiaceae, существует в двух формах: инфекционном элементарном тельце и репликативном ретикулярном тельце; полный цикл развития завершается внутри цитоплазматической вакуоли поражённой клетки. Именно внутриклеточная локализация определяет особенности терапии — эффективны только препараты, способные проникать внутрь клетки: макролиды, тетрациклины, фторхинолоны. Передача инфекции происходит воздушно-капельным путём; инфицирование распространено в детском и подростковом возрасте, и серопозитивность среди взрослой популяции высока. 
C. pneumoniae относится к возбудителям атипичных респираторных инфекций. Клинические формы варьируют от лёгких поражений верхних дыхательных путей — фарингита, ларингита, острого бронхита — до внебольничной пневмонии различной степени тяжести. Пневмония, вызванная C. pneumoniae, как правило, характеризуется постепенным началом, непродуктивным или малопродуктивным кашлем, субфебрильной лихорадкой, охриплостью голоса; физикальные и рентгенологические признаки часто стёрты. Значительная часть случаев протекает амбулаторно; у пожилых, ослабленных и иммунокомпрометированных пациентов возможно тяжёлое течение. Наряду с пневмонией возбудитель рассматривается в числе этиологических агентов затяжных бронхитов, обострений хронической обструктивной болезни лёгких, в отдельных сценариях — синуситов. У части клинически здоровых людей возбудитель выявляется в носоглотке в составе транзиторной колонизации, что имеет значение для интерпретации положительных результатов вне клинического контекста. 
Лабораторная диагностика C. pneumoniae представляет практическую сложность. Культуральное исследование требовательно к условиям и выполняется только в специализированных лабораториях; серологические методы обладают ограниченной чувствительностью в ранние сроки заболевания и плохо стандартизованы; антигенные тесты уступают молекулярным по чувствительности. ПЦР признана предпочтительным методом прямого выявления возбудителя, и её клиническая ценность в первую очередь определяется выбором биоматериала. Наиболее информативны назофарингеальный мазок, смыв или аспират, мокрота, бронхоальвеолярный лаваж, бронхиальные смывы; именно эти биоматериалы валидированы и включены в международные рекомендации по диагностике атипичных пневмоний. 
Ротоглоточный материал занимает промежуточное положение в этом ряду. Слизистая ротоглотки относится к области, где C. pneumoniae может быть обнаружена при респираторной инфекции, однако концентрация возбудителя в ротоглоточных пробах, как правило, ниже, чем в носоглоточных и особенно в образцах из нижних дыхательных путей. Клиническая чувствительность ПЦР ротоглоточного мазка при C. pneumoniae-инфекции, таким образом, ограничена, и отрицательный результат не исключает этиологическую роль возбудителя при соответствующей клинической картине.

ПЦР выявляет специфические участки генома C. pneumoniae — фрагменты гена ompA, кодирующего главный белок наружной мембраны, либо консервативные последовательности pstI или 16S рРНК — и обеспечивает прямое выявление возбудителя. Метод сохраняет диагностическую ценность при малом количестве возбудителя в пробе, не зависит от его жизнеспособности и применим на фоне уже начатой антибактериальной терапии, когда культуральное исследование теряет чувствительность. Результат отражает присутствие генетического материала в исследованной пробе и интерпретируется в сочетании с клинической картиной и данными обследования других биоматериалов.

Клиническое значение

Исследование рассматривается у пациентов с клинической картиной респираторной инфекции — пневмонии, затяжного бронхита, фарингита, обострений хронической обструктивной болезни лёгких — при подозрении на хламидийную этиологию процесса. C. pneumoniae входит в дифференциально-диагностический ряд атипичных возбудителей респираторных инфекций наряду с Mycoplasma pneumoniae и Legionella spp.; этиологическая верификация имеет практическое значение для выбора антибактериальной терапии, поскольку β-лактамные препараты, используемые при типичной бактериальной пневмонии, на внутриклеточных возбудителей не действуют. Подтверждение C. pneumoniae у пациента с клинической картиной респираторной инфекции служит основанием для назначения терапии препаратами, активными в отношении внутриклеточных возбудителей, — макролидами, тетрациклинами, фторхинолонами.

Выбор биоматериала имеет существенное значение для информативности исследования. При клиническом подозрении на атипичную пневмонию и необходимости этиологической верификации предпочтительны назофарингеальный мазок или смыв, мокрота, а при тяжёлом течении инфекции — материал из нижних дыхательных путей, получаемый при бронхоскопии. Ротоглоточный мазок может использоваться в тех клинических ситуациях, когда забор оптимального материала затруднён — у амбулаторных пациентов с лёгким течением, у детей раннего возраста, при выполнении массовых обследований в эпидемиологических очагах, — с пониманием того, что отрицательный результат ротоглоточного исследования не исключает инфекцию и при сохраняющемся клиническом подозрении требуется дополнительное обследование с использованием более информативных биоматериалов.

Положительный результат у пациента с клинической картиной респираторной инфекции может служить аргументом в пользу хламидийной этиологии и основанием для назначения адекватной терапии. Положительный результат у бессимптомного пациента расценивается осторожно: возбудитель может выявляться в ротоглотке как транзиторная колонизация, и без клинических проявлений антибактериальная терапия в такой ситуации не показана. Отрицательный результат снижает вероятность участия C. pneumoniae в клинической картине, но не исключает инфекцию; при сохраняющемся клиническом подозрении обследование дополняется исследованием оптимальных респираторных биоматериалов.

Ограничения

Метод ПЦР выявляет ДНК возбудителя и не говорит о его жизнеспособности. Ротоглоточный мазок по информативности уступает назофарингеальному материалу, мокроте и образцам из нижних дыхательных путей: концентрация C. pneumoniae в ротоглоточных пробах в большинстве случаев ниже, что снижает клиническую чувствительность исследования и повышает вероятность ложноотрицательного результата при реальной инфекции. Отрицательный результат исследования ротоглоточного материала не исключает C. pneumoniae-инфекцию, и при сохраняющемся клиническом подозрении показано обследование более информативных биоматериалов. На чувствительность метода влияет предшествующая системная антибактериальная терапия, снижающая количество возбудителя в пробе; местное применение антисептиков в области ротоглотки и приём леденцов и пастилок непосредственно перед забором могут дополнительно уменьшать концентрацию возбудителя в материале. ПЦР не определяет чувствительность C. pneumoniae к антибактериальным препаратам; рутинное определение чувствительности для этого возбудителя в клинической практике не выполняется. Результат исследования требует интерпретации врачом — терапевтом, пульмонологом, инфекционистом, педиатром — с учётом клинической картины, данных обследования других биоматериалов и эпидемиологического контекста.