ПЦР-диагностика ВПЧ 6, 11, 44 типов низкого канцерогенного риска в соскобе из прямой кишки

Анализ выявляет ДНК вируса папилломы человека (ВПЧ) трёх генотипов низкого канцерогенного риска — 6, 11 и 44 — в соскобе со слизистой прямой кишки методом ПЦР. Результат выдаётся раздельно по каждому генотипу в формате обнаружено / не обнаружено. Биоматериал — соскоб со слизистой прямой кишки, забираемый стерильным тампоном при аноскопии или проктологическом осмотре. Исследование направлено на этиологическое уточнение при поражениях аноректальной области, ассоциированных именно с ВПЧ низкого риска, — прежде всего при аногенитальных кондиломах перианальной и аноректальной локализации, и адресовано конкретной задаче, отличающейся как от стандартного цервикального скрининга на ВПЧ высокого риска, так и от диагностики хламидийного и гонококкового аноректального поражения.

Вирус папилломы человека — обширное семейство ДНК-содержащих вирусов с более чем двумястами идентифицированными генотипами, инфицирующими эпителий кожи и слизистых оболочек человека. ВПЧ поражает преимущественно многослойный плоский эпителий: кожу, слизистые оболочки аногенитальной области, шейки матки, полости рта, ротоглотки, конъюнктивы. По уровню онкогенного потенциала генотипы делятся на две группы. Генотипы высокого канцерогенного риска (16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 и другие) ассоциированы с развитием рака шейки матки, анального рака, рака других локализаций аногенитальной области и ротоглотки. Генотипы низкого канцерогенного риска (6, 11, 42, 43, 44 и другие) причинно связаны с развитием доброкачественных пролиферативных поражений эпителия — аногенитальных кондилом и редких форм, среди которых наиболее значим рецидивирующий респираторный папилломатоз, развивающийся у детей при инфицировании ВПЧ 6 или 11 во время прохождения через родовые пути инфицированной матери.

Преимущественное поражение ВПЧ низкого риска эпителия аногенитальной области и его доброкачественный пролиферативный потенциал определяют картину аногенитальных кондилом — Condylomata acuminata, исторически известных как остроконечные кондиломы. Это доброкачественные бородавчатые или папилломатозные образования на коже и слизистых оболочках аногенитальной области, варьирующие по морфологии и размерам — от мелких папул и плоских элементов до крупных вегетирующих образований. ВПЧ 6 и 11 — два главных генотипа низкого риска, ответственные за подавляющее большинство случаев аногенитальных кондилом: по эпидемиологическим данным, эти два генотипа выявляются более чем в 90 процентах кондилом. ВПЧ 44 — менее распространённый генотип, выявляющийся в части случаев аногенитальных поражений и включаемый в комплексные панели на ВПЧ низкого риска для расширения охвата возможных возбудителей. 
Аноректальная локализация имеет самостоятельное клиническое значение, потому что поражения ВПЧ низкого риска могут располагаться не только на коже перианальной области, но и в анальном канале и дистальных отделах прямой кишки. При наружных кондиломах врач видит только часть аногенитальной зоны, тогда как внутренние элементы могут выявляться при аноскопии или проктологическом осмотре. Исследование ректального соскоба позволяет уточнить присутствие ДНК ВПЧ 6, 11 и 44 именно в аноректальном материале, что делает тест более адресным для пациентов с жалобами, осмотром или анамнезом, указывающими на поражение этой локализации. 
Перианальная и аноректальная инфекция ВПЧ передаётся при аногенитальных половых контактах, при контактном переносе с других аногенитальных локализаций, в редких случаях — при тесном бытовом контакте через инфицированные предметы. Картина перианальных и аноректальных кондилом разнообразна. Перианальные кондиломы — наиболее частая форма, представлены мелкими или сливающимися бородавчатыми образованиями вокруг анального отверстия. Аноректальные кондиломы могут располагаться в анальном канале и в дистальных отделах прямой кишки и обнаруживаются при аноскопии. У части пациентов поражения протекают бессимптомно и выявляются при осмотре по другим причинам; у части — проявляются зудом, дискомфортом, ощущением инородного тела, кровоточивостью при дефекации, при значительном размере образований — нарушением функции дефекации. Особого внимания заслуживает редкая, но значимая форма — гигантская кондилома Бушке-Лёвенштейна, представляющая собой обширное вегетирующее образование с инвазивным ростом, способное прорастать в окружающие ткани и в редких случаях претерпевать злокачественную трансформацию.

Дифференциальная диагностика аноректальных поражений, напоминающих кондиломы, требует учёта нескольких возможных альтернативных причин. Геморроидальные узлы и наружные геморроидальные образования при значительной выраженности могут визуально напоминать кондиломы, но имеют принципиально иную природу. Фиброэпителиальные полипы перианальной области — доброкачественные образования невирусной природы. Признаки вторичного сифилиса — широкие кондиломы (Condylomata lata) — могут быть приняты за остроконечные кондиломы; их разграничение важно, поскольку широкие кондиломы — проявление активного сифилиса с высокой заразностью и требуют специфической этиологической диагностики и лечения. Кожные проявления других заболеваний — контагиозный моллюск, себорейный кератоз, акрохорды — также требуют разграничения.

ПЦР выявляет генотипоспецифические участки генома ВПЧ 6, 11 и 44, обеспечивая раздельную идентификацию каждого генотипа. Метод не зависит от жизнеспособности возбудителя и обладает высокой аналитической чувствительностью при низком содержании вирусной ДНК в пробе. Преимущество панели — не просто выявление ВПЧ низкого риска как группы, а раздельная идентификация трёх генотипов: 6, 11 и 44. Это позволяет врачу видеть, какой именно тип обнаружен в аноректальном материале. ВПЧ 6 и 11 — наиболее типичные генотипы при аногенитальных кондиломах, тогда как включение ВПЧ 44 расширяет охват низкорисковых вариантов, которые также могут встречаться при доброкачественных эпителиальных поражениях. Такой формат информативнее общего ответа «ВПЧ низкого риска обнаружен», но при этом не смешивает низкорисковые и высокорисковые генотипы в одну категорию.

Клиническое значение

Исследование применяется в ситуациях, требующих этиологического уточнения генотипа ВПЧ низкого риска при аноректальных поражениях.

Основной сценарий — обследование пациентов с картиной, подозрительной на аногенитальные кондиломы аноректальной локализации, при необходимости лабораторного подтверждения вирусной этиологии и идентификации генотипа возбудителя. Это особенно значимо при атипичной картине, в случаях рецидивирующего течения, при дифференциальной диагностике с другими поражениями аноректальной области, при оценке пациентов с обширными или нетипичными поражениями.

Отдельный сценарий — обследование пациентов с ВИЧ-инфекцией, после трансплантации или на иммуносупрессивной терапии. У этих пациентов аногенитальные ВПЧ-поражения чаще бывают множественными, рецидивирующими и вовлекающими несколько зон одновременно. В этой группе исследование может быть полезно как часть уточнения этиологической картины при аноректальных поражениях низкорискового типа. При этом обнаружение ВПЧ 6, 11 или 44 не оценивает риск анальной интраэпителиальной неоплазии: для задач онкологического риска используются отдельные подходы, ориентированные на ВПЧ высокого риска и клинический осмотр.

Третий сценарий — комплексное обследование пациентов с установленными аногенитальными поражениями других локализаций (шейки матки у женщин, наружных половых органов, перианальной зоны), у которых рассматривается оценка распространённости вирусной инфекции на аноректальную локализацию.

Положительный результат на любой из трёх генотипов панели подтверждает присутствие ВПЧ низкого риска в исследованной пробе и согласуется с этиологией, ассоциированной именно с этой группой возбудителей. ВПЧ 6 и 11 как наиболее распространённые возбудители аногенитальных кондилом — ожидаемые находки при типичной картине поражений; обнаружение ВПЧ 44 — менее частая находка, не меняющая принципов подхода в данной группе генотипов. Тактика ведения определяется лечащим врачом на основании клинической картины. Учитывая частое сочетание ВПЧ-инфекций различных локализаций, при выявлении аноректальной ВПЧ-инфекции у женщин рассматривается оценка состояния шейки матки, у мужчин и женщин — комплексная оценка аногенитальной зоны.

Отрицательный результат снижает вероятность участия генотипов 6, 11 и 44 в развитии аноректальных поражений, но не исключает других возможных причин: других генотипов ВПЧ низкого риска, не входящих в охват панели; генотипов ВПЧ высокого риска, которые в редких случаях также могут вызывать поражения, напоминающие кондиломы, и требуют отдельной диагностической оценки в связи с их онкогенным потенциалом; поражений невирусной этиологии, требующих собственной диагностической оценки.

Ограничения

Метод ПЦР выявляет ДНК возбудителя и не говорит о его жизнеспособности. Панель охватывает три генотипа ВПЧ низкого канцерогенного риска — 6, 11 и 44; другие генотипы низкого риска (42, 43 и более редкие), а также все генотипы высокого риска данным исследованием не детектируются. Тест не предназначен для онкологического скрининга и не заменяет тестирование на ВПЧ высокого канцерогенного риска, выполняемое в рамках профилактики рака шейки матки, анального рака и других ВПЧ-ассоциированных онкологических заболеваний; при необходимости такого скрининга, особенно у пациентов из групп повышенного риска анального рака, выполняются отдельные исследования. 
Исследование не предназначено для оценки излеченности после удаления кондилом или местного лечения. ПЦР выявляет ДНК вируса, а не активность поражения и не способность вируса вызывать новые элементы. После клинического регресса или удаления образований вирусная ДНК может сохраняться в эпителии, а отрицательный результат в одном соскобе не исключает длительного присутствия ВПЧ в соседних участках аногенитальной зоны. Поэтому результат теста не используется как единственный критерий завершения наблюдения или эффективности местного лечения. Качество забора материала имеет существенное значение: адекватный соскоб эпителиальных клеток слизистой прямой кишки — технически требовательная процедура, выполняемая квалифицированным специалистом; неоптимальный забор снижает чувствительность исследования. Молекулярное обнаружение ВПЧ само по себе не равнозначно проявляющейся инфекции: вирус может присутствовать в эпителии без видимых проявлений (субклиническая или латентная инфекция), и интерпретация находки строится с учётом клинической картины и данных осмотра. Результат исследования требует интерпретации врачом — дерматовенерологом, проктологом, инфекционистом, гинекологом — с учётом клинической картины, данных аноскопии и проктологического осмотра, результатов сопутствующих исследований и общей ситуации.