ПЦР-диагностика ВПЧ 6, 11, 44 типов низкого канцерогенного риска в мазке из ротоглотки

Анализ выявляет ДНК вирусов папилломы человека типов 6, 11 и 44 в соскобе со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР, с одновременной оценкой качества взятия материала (КВМ). Результат по ВПЧ выдаётся в формате обнаружено / не обнаружено суммарно по трём типам; КВМ подтверждает, что количество эпителиальных клеток в пробе достаточно для корректной интерпретации. Перечисленные типы ВПЧ относятся к группе низкого канцерогенного риска и не вызывают рак ротоглотки: ВПЧ-ассоциированный рак этой локализации связан с типами высокого риска, прежде всего с ВПЧ 16, и данным тестом не оценивается. Клиническая ниша исследования ограничена отдельными ситуациями, связанными с доброкачественными ВПЧ-ассоциированными поражениями верхних дыхательных путей и ротоглотки.

Вирус папилломы человека — безоболочечный ДНК-содержащий вирус семейства Papillomaviridae с выраженным тропизмом к многослойному плоскому эпителию. Типы 6 и 11 относятся к группе низкого канцерогенного риска и являются ведущими возбудителями остроконечных кондилом аногенитальной области. Те же типы клинически значимы вне урогенитальной зоны: они ассоциированы с рецидивирующим респираторным папилломатозом — редким, но тяжёлым заболеванием, проявляющимся образованием папиллом в гортани и других отделах дыхательных путей. У детей папилломатоз развивается в результате инфицирования при прохождении через родовые пути матери-носительницы возбудителя, у взрослых — через орогенитальные контакты. Тип 44 встречается существенно реже; его клиническое значение в поражениях ротоглотки ограничено. В отдельных клинических ситуациях типы 6 и 11 обнаруживаются в доброкачественных папиллярных поражениях слизистой полости рта и ротоглотки, включая отдельные варианты оральных плоскоклеточных папиллом; в большинстве случаев эти поражения диагностируются клинически, по характерному виду образований. 
Методическая особенность исследования — контроль взятия материала. ДНК человека в пробе оценивается по референсному гену, и её количество служит показателем качества соскоба: если клеток в материале недостаточно, результат ВПЧ-теста считается невалидным и при клинической необходимости исследование повторяется после нового забора. Это особенно важно для мазков из ротоглотки, где количество эпителиальных клеток в пробе зависит от техники забора.

ПЦР выявляет специфические участки генома ВПЧ типов 6, 11 и 44 и обеспечивает прямое выявление вируса в материале. Метод не зависит от жизнеспособности возбудителя и сохраняет чувствительность при малом количестве вирусной ДНК в пробе.

Клиническое значение

Клиническая ниша исследования узкая. Основной сценарий, в котором обследование ротоглотки на ВПЧ низкого канцерогенного риска может иметь смысл, — подозрение на рецидивирующий респираторный папилломатоз или его подтверждение в комплексной оценке пациента. При этой патологии первичным материалом для диагностики служит биоптат папилломы гортани; ПЦР мазка из ротоглотки может использоваться как вспомогательный метод по индивидуальному решению лечащего врача — прежде всего оториноларинголога или фониатра, ведущего пациента с папилломатозом дыхательных путей.

Отдельная клиническая ситуация, в которой может обсуждаться данное исследование, — обследование детей, родившихся у матерей с клинически значимой аногенитальной ВПЧ 6/11-инфекцией, при появлении клинических симптомов, подозрительных на респираторный папилломатоз: изменения голоса, охриплость, стридор, респираторные нарушения. Подобное обследование проводится индивидуально в рамках комплексной клинической оценки, а не как скрининговое.

В редких клинических ситуациях исследование может использоваться при атипичных или рецидивирующих доброкачественных поражениях слизистой полости рта и ротоглотки для уточнения вирусной этиологии в рамках комплексной клинической оценки. Клинический диагноз оральных папиллом устанавливается при осмотре, а при необходимости — биопсией; ПЦР мазка не заменяет клиническую диагностику.

Исследование не относится к скрининговым тестам. Рутинного обследования на ВПЧ ротоглотки — как при оценке риска кондиломоподобных поражений, так и при оценке онкологического риска — в международных рекомендациях нет. Оценка онкологического риска рака ротоглотки тестом не выполняется: данный анализ охватывает только типы низкого канцерогенного риска, которые рак не вызывают.

Положительный результат подтверждает присутствие ДНК ВПЧ 6, 11 или 44 в исследованном материале. У пациента с клинической картиной рецидивирующего респираторного папилломатоза он согласуется с клиническим диагнозом и подтверждает вирусную этиологию. У пациента без клинических проявлений положительный результат чаще всего отражает бессимптомное носительство с высокой вероятностью спонтанной элиминации вируса и самостоятельного клинического значения не имеет. Отрицательный результат при валидном КВМ свидетельствует об отсутствии выявляемого количества ДНК перечисленных типов ВПЧ в пробе на момент обследования. Невалидный КВМ означает, что проба не пригодна для корректной интерпретации.

Ограничения

Метод ПЦР выявляет ДНК вируса и не говорит о его репликативной активности: положительный результат подтверждает присутствие генетического материала ВПЧ, но не разграничивает активную инфекцию и транзиторное носительство. Тест охватывает только типы низкого канцерогенного риска; типы высокого канцерогенного риска, ассоциированные с раком ротоглотки, этим исследованием не детектируются, и для оценки онкологического риска он непригоден. Суммарный формат результата не уточняет, какой именно из типов — 6, 11 или 44 — обнаружен в пробе; при клинической необходимости разграничения используются тесты с типоспецифическим результатом. Качественный формат не даёт оценки вирусной нагрузки, клиническая интерпретация которой при поражениях низкого канцерогенного риска не имеет установленного значения. Мазок со слизистой ротоглотки не является первичным биоматериалом для диагностики рецидивирующего респираторного папилломатоза: при этой патологии референсным материалом остаётся биоптат папилломы гортани. Отрицательный результат исследования мазка не исключает папилломатоз и оральные ВПЧ-ассоциированные поражения, в том числе за счёт инфицирования типами ВПЧ, не входящими в панель. Низкий уровень КВМ указывает на некачественное взятие материала, и в такой ситуации результат считается невалидным независимо от того, обнаружен ли ВПЧ в пробе. На чувствительность метода влияет местное применение антисептиков в области ротоглотки и приём леденцов и пастилок непосредственно перед забором материала. Результат исследования требует интерпретации врачом — оториноларингологом, фониатром, дерматовенерологом, педиатром — с учётом клинической картины, данных осмотра и результатов других необходимых обследований.