ПЦР-диагностика ВПЧ 6, 11, 44 типов низкого канцерогенного риска в урогенитальном соскобе

Анализ выявляет ДНК вирусов папилломы человека типов 6, 11 и 44 в соскобе из урогенитального тракта методом ПЦР. Результат выдаётся в формате обнаружено / не обнаружено суммарно по трём типам. Перечисленные типы ВПЧ относятся к группе низкого канцерогенного риска: они ассоциированы с доброкачественными поражениями аногенитальной области — прежде всего с остроконечными кондиломами — и не вызывают рак шейки матки. Это принципиальное отличие группы низкого риска от онкогенных типов ВПЧ, лежащих в основе цервикального скрининга; оба направления диагностики решают разные клинические задачи и не заменяют друг друга.

Вирус папилломы человека — безоболочечный ДНК-содержащий вирус семейства Papillomaviridae, с выраженным тропизмом к многослойному плоскому эпителию кожи и слизистых оболочек. Описано более двухсот типов ВПЧ, различающихся по нуклеотидной последовательности; около сорока из них инфицируют аногенитальную область. По онкогенному потенциалу типы ВПЧ условно разделяются на группу высокого риска (16, 18, 31, 33 и другие), являющуюся причиной рака шейки матки, предраковых цервикальных поражений, а также части случаев рака влагалища, вульвы, ануса, полового члена и рака ротоглотки, и группу низкого риска, вызывающую доброкачественные поражения без злокачественной трансформации. 
Типы 6 и 11 — ведущие возбудители аногенитальных кондилом: на них приходится подавляющее большинство случаев этой патологии. Клинические проявления — одиночные или множественные папилломатозные образования в области наружных половых органов, промежности, перианальной зоны, реже — во влагалище, в цервикальном канале, уретре. Кондиломы обычно не сопровождаются выраженными субъективными ощущениями, однако вызывают косметический и психологический дискомфорт и склонны к рецидивированию после лечения. Те же типы ВПЧ — 6 и 11 — ассоциированы с рецидивирующим респираторным папилломатозом: редким, но тяжёлым заболеванием, протекающим с образованием папиллом в гортани и других отделах дыхательных путей, у детей развивающимся в результате инфицирования при прохождении через родовые пути, у взрослых — через орогенитальные контакты. Тип 44 встречается реже и также ассоциирован с доброкачественными аногенитальными поражениями. 
Передача вируса происходит преимущественно половым путём при прямом контакте со слизистыми оболочками и кожей; возможна передача при тесном бытовом контакте с поражёнными участками и от матери к ребёнку в родах. Большинство инфицированных элиминируют вирус в течение нескольких месяцев благодаря иммунному ответу; у части носителей инфекция персистирует и клинически реализуется в виде кондилом или, в случае типов высокого риска, более тяжёлых поражений. ВПЧ типов 6 и 11 входят в состав современных четырёх- и девятивалентных вакцин против вируса папилломы человека; массовая вакцинация в странах с высоким охватом привела к существенному снижению заболеваемости аногенитальными кондиломами.

ПЦР выявляет специфические участки генома ВПЧ — обычно консервативные фрагменты генов L1 или E6/E7 — и обеспечивает прямое выявление вируса в биологическом материале. Метод не зависит от жизнеспособности возбудителя, сохраняет чувствительность при малом количестве вирусной ДНК в пробе и позволяет надёжно дифференцировать типы ВПЧ. Для обследования на типы низкого канцерогенного риска используется целенаправленная тест-система, включающая соответствующие типоспецифические мишени; она не заменяет скрининговое тестирование на онкогенные типы.

Клиническое значение

Клиническая ниша исследования узкая. Диагноз аногенитальных кондилом — клинический: он устанавливается при визуальном осмотре по характерному виду образований, при сомнительной или атипичной картине подтверждается биопсией. Международные рекомендации по ведению аногенитальных кондилом не включают ВПЧ-тестирование в диагностический алгоритм: его результат не подтверждает и не опровергает диагноз, не влияет на выбор лечебной тактики и не определяет прогноз. По этой же причине рутинное обследование половых партнёров пациентов с кондиломами на ВПЧ низкого канцерогенного риска не рекомендовано — находка у партнёра не меняет ведение.

Клинически обоснованные ситуации, в которых обследование на типы ВПЧ 6, 11, 44 может рассматриваться, ограничены. Одна из них — подтверждение ВПЧ-этиологии при рецидивирующем респираторном папилломатозе и при подозрении на него, с пониманием того, что при этой патологии первично исследование материала из очага поражения в дыхательных путях, а не из урогенитального тракта. Другая — индивидуальные клинические ситуации, когда уточнение ВПЧ-статуса имеет практическое значение в рамках комплексной оценки пациента по решению лечащего врача. Для большинства пациентов с клинической картиной неосложнённых аногенитальных кондилом необходимости в ПЦР-тестировании на ВПЧ низкого риска нет.

Важное уточнение относительно скрининга рака шейки матки. Современные подходы к цервикальному скринингу основаны на тестировании на онкогенные типы ВПЧ высокого риска; типы 6, 11 и 44, относящиеся к группе низкого канцерогенного риска, в эти алгоритмы не входят. Обнаружение или отсутствие ДНК ВПЧ 6/11/44 не имеет отношения к риску развития рака шейки матки и не заменяет исследование на онкогенные типы. При задаче цервикального скрининга выполняется отдельное тестирование на ВПЧ высокого канцерогенного риска.

Положительный результат подтверждает присутствие ДНК ВПЧ низкого канцерогенного риска в исследованном материале. У пациента с типичной клинической картиной кондилом он не добавляет ничего к клиническому диагнозу, устанавливаемому при осмотре, и не меняет тактику ведения. У бессимптомного пациента положительный результат чаще всего отражает носительство с высокой вероятностью спонтанной элиминации вируса и самостоятельного клинического значения не имеет. Отрицательный результат свидетельствует об отсутствии выявляемого количества ДНК перечисленных типов ВПЧ в исследованной пробе и при клинической картине кондилом не отменяет диагноз: возможно инфицирование другими типами ВПЧ низкого риска, не входящими в данную тест-систему, а также неоптимальное получение материала с поверхности поражения.

Ограничения

Метод ПЦР выявляет ДНК вируса и не говорит о его репликативной активности: положительный результат подтверждает присутствие генетического материала ВПЧ 6, 11 или 44 в исследованной пробе, но не разграничивает активную инфекцию с клиническими проявлениями и бессимптомное носительство с последующей спонтанной элиминацией. Тест не входит в рекомендованные алгоритмы диагностики аногенитальных кондилом и ведения пациентов с ними, поэтому его результат не является подтверждающим для клинического диагноза. Исследование выявляет только перечисленные типы ВПЧ; типы высокого канцерогенного риска этим тестом не детектируются, и для задачи цервикального скрининга или оценки онкологического риска применяются отдельные тест-системы. Суммарный формат результата по трём типам не уточняет, какой именно из них — 6, 11 или 44 — обнаружен в пробе; при клинической необходимости разграничения используются тесты с типоспецифическим результатом. Качественный формат не даёт оценки вирусной нагрузки, количественное значение которой при поражениях низкого канцерогенного риска не имеет установленной клинической интерпретации. Отрицательный результат не исключает ВПЧ-ассоциированные поражения: возможно инфицирование другими типами низкого риска, не представленными в тест-системе, а также неоптимальный забор материала — при наличии видимых кондилом оптимальным является соскоб непосредственно с поверхности поражения. На чувствительность метода влияет предшествующее местное лечение — деструктивная терапия кондилом, применение топических препаратов, антисептиков, — снижающих количество вирусной ДНК в материале. Результат исследования требует интерпретации врачом — дерматовенерологом, гинекологом, урологом — с учётом клинической картины, данных осмотра и общего плана ведения пациент.