Микроскопическое исследование ногтевых пластинок на грибы: дрожжевые, плесневые, дерматомицеты

ВНИМАНИЕ! Для проведения исследования ногтевых пластин на грибы – взятие биоматериала проводит врач-дерматолог. 

Онихомикоз — грибковое поражение ногтевых пластинок — является одним из наиболее распространённых дерматологических заболеваний и затрагивает, по различным эпидемиологическим данным, от 5 до 15% населения в целом, достигая 30–40% среди лиц старше 60 лет. Заболевание отличается хроническим прогрессирующим течением, отсутствием самоизлечения и высокой частотой рецидивирования. Помимо косметического дефекта, нелеченный онихомикоз служит постоянным резервуаром грибковой инфекции, распространяющейся на здоровые ногти, кожу стоп и кистей, а также являющейся источником заражения окружающих. У пациентов с сахарным диабетом, иммуносупрессией, нарушениями периферического кровообращения онихомикоз может приводить к серьёзным осложнениям, включая вторичные бактериальные инфекции и рожистое воспаление.
В отличие от микозов волосистой части головы, вызываемых практически исключительно дерматомицетами, онихомикозы этиологически разнообразны. Три группы грибов способны поражать ногтевые пластинки: дерматомицеты (дерматофиты), дрожжевые грибы рода Candida и недерматофитные плесневые грибы. Каждая группа имеет свои клинические особенности, предрасполагающие факторы и требует различных терапевтических подходов, что делает лабораторное подтверждение этиологии принципиально важным для назначения адекватного лечения. Данное исследование является ориентировочным методом диагностики онихомикозов и направлено на обнаружение элементов грибов (мицелий, споры, псевдомицелий, бластоспоры) в материале ногтевых пластинок. Для уточнения видовой принадлежности возбудителя необходимо культуральное исследование (посев).

Клиническое значение

Три группы возбудителей онихомикоза различаются по эпидемиологии, клинической картине и терапевтическим подходам, что обосновывает необходимость лабораторной верификации.

Дерматомицеты (Trichophyton rubrum, T. mentagrophytes, Epidermophyton floccosum) являются причиной 60–90% всех онихомикозов. T. rubrum — наиболее частый возбудитель онихомикоза в мире. Поражаются преимущественно ногти стоп (соотношение стопы/кисти составляет приблизительно 4:1). Заражение происходит в общественных местах с повышенной влажностью (бассейны, сауны, душевые, спортивные залы), через общую обувь, при ходьбе босиком. Предрасполагающие факторы: ношение тесной или закрытой обуви, повышенная потливость стоп, травматизация ногтей, нарушения периферического кровообращения, сахарный диабет, пожилой возраст, иммунодефицитные состояния. Клинически дерматофитный онихомикоз проявляется несколькими формами: дистально-латеральная подногтевая (наиболее частая — утолщение, пожелтение, крошение свободного края ногтя, подногтевой гиперкератоз), поверхностная белая (белые пятна и полосы на поверхности ногтевой пластинки), проксимальная подногтевая (поражение начинается от основания ногтя — нередко ассоциирована с иммуносупрессией, в том числе ВИЧ-инфекцией), тотальная дистрофическая (полное разрушение ногтевой пластинки — исход длительно существующего нелеченного онихомикоза).

Дрожжевые грибы (Candida albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis и другие виды) вызывают 5–15% онихомикозов. Поражаются преимущественно ногти кистей, что отличает кандидозный онихомикоз от дерматофитного. Предрасполагающие факторы: длительный контакт с водой и моющими средствами (домохозяйки, работники общественного питания, медицинский персонал, кондитеры), хронический паронихий (воспаление околоногтевого валика), эндокринопатии, иммуносупрессия, длительная антибиотикотерапия, хронический кожно-слизистый кандидоз. Клинически кандидозный онихомикоз часто сопровождается паронихией (отёк, гиперемия, болезненность околоногтевых валиков) и проксимальным типом поражения ногтевой пластинки.

Недерматофитные плесневые грибы (Scopulariopsis brevicaulis, Aspergillus spp., Fusarium spp., Acremonium spp., Scytalidium spp.) являются причиной 2–10% онихомикозов. Их роль как первичных патогенов остаётся предметом дискуссии: в ряде случаев плесневые грибы колонизируют ногти, уже повреждённые дерматофитами, травмой или дистрофией. Клинические проявления разнообразны и неспецифичны, нередко имитируют дерматофитный онихомикоз. Ряд плесневых грибов обладает устойчивостью к стандартным системным антимикотикам (гризеофульвин, тербинафин), что делает их идентификацию особенно важной для выбора эффективной терапии.

Микроскопическое исследование как первая линия диагностики позволяет быстро подтвердить грибковую этиологию поражения ногтя и ориентировочно определить группу возбудителя по морфологии грибковых элементов, не дожидаясь результатов посева. Это обосновывает раннее назначение стартовой терапии. Назначение системных антимикотиков (тербинафин, итраконазол, флуконазол) без лабораторного подтверждения онихомикоза нецелесообразно, поскольку клиническую картину, сходную с грибковым поражением, могут давать негрибковые дистрофии ногтей: псориаз ногтей, красный плоский лишай, экзема, ониходистрофия при нарушении периферического кровообращения, травматические изменения, подногтевая меланома. Системные антимикотики обладают гепатотоксичностью и лекарственными взаимодействиями, поэтому лабораторное обоснование перед их назначением является стандартом клинической практики.
Исследование применяется также для контроля эффективности антимикотической терапии. Повторная микроскопия проводится по окончании курса системной терапии: отсутствие элементов гриба в отрастающей ногтевой пластинке — критерий микологического излечения. Следует учитывать, что полное отрастание здорового ногтя на ногах занимает 12–18 месяцев, на руках — 4–6 месяцев, и клиническое излечение существенно отстаёт от микологического.

Ограничения

Исследование является ориентировочным. Оно позволяет подтвердить наличие грибковых элементов в ногте и ориентировочно определить морфологическую группу возбудителя (дерматомицеты, дрожжевые, плесневые), однако не идентифицирует род и вид гриба с достоверностью. Для точной видовой идентификации, которая определяет выбор антимикотика и прогноз терапии, необходимо культуральное исследование (посев на среду Сабуро) и/или ПЦР-диагностика.
Отрицательный результат микроскопии не исключает онихомикоз. Чувствительность метода КОН-микроскопии для ногтей составляет 50–80% в зависимости от качества забора, стадии заболевания, толщины и степени дистрофии ногтевой пластинки. Ложноотрицательные результаты возможны при недостаточном количестве материала, при заборе из центра поражённого участка (а не из пограничной зоны), при поверхностных формах с минимальной грибковой нагрузкой, при предшествующем применении антимикотиков. При отрицательном результате и сохраняющемся клиническом подозрении рекомендуется повторное исследование, культуральное исследование или гистологическое исследование ногтя с PAS-окраской (наиболее чувствительный метод подтверждения онихомикоза).
Предшествующее применение местных и системных антимикотиков, а также декоративных лаковых покрытий снижает вероятность обнаружения грибковых элементов и может приводить к ложноотрицательным результатам. Нарушение правил подготовки может повлиять на результат.
Обнаружение плесневых грибов при микроскопии требует осторожной интерпретации: в ряде случаев оно может отражать контаминацию образца или вторичную колонизацию ранее повреждённого ногтя, а не первичный микоз. Подтверждение этиологической роли плесневых грибов требует повторного обнаружения того же возбудителя при посеве при отрицательном результате на дерматомицеты.
Ряд негрибковых заболеваний клинически имитирует онихомикоз: псориаз ногтей, красный плоский лишай, экзема, ониходистрофия при нарушении кровообращения, травматические изменения, подногтевая меланома. Лабораторное подтверждение грибковой этиологии необходимо для дифференциации и обоснования назначения антимикотической терапии.