Микросателлитная нестабильность (MSI/dMMR): иммуногистохимия опухоли (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2), парафиновый блок

Иммуногистохимическое исследование выявляет в ткани опухоли четыре белка системы исправления ошибок копирования ДНК (MMR-системы): MLH1, MSH2, MSH6 и PMS2. В нормальных клетках организма эта система постоянно исправляет случайные ошибки, неизбежно возникающие при копировании ДНК во время деления, и тем самым поддерживает стабильность генома. Если все четыре белка определяются в клетках опухоли, в большинстве случаев это означает сохранную работу системы (статус pMMR). Если экспрессия одного или нескольких белков утрачена, в опухоли есть дефект системы (статус dMMR), и в её клетках накапливаются мутации, в том числе в коротких повторяющихся участках ДНК (микросателлитах). Это состояние называется микросателлитной нестабильностью. Анализ выполняется на парафиновом блоке уже взятой биопсии или операционного материала, поэтому подготовка пациента не требуется. Анализ имеет два главных применения: скрининг наследственного синдрома Линча у пациентов с впервые установленным колоректальным раком или раком эндометрия и подбор иммунотерапии при местнораспространённых и метастатических опухолях. Результат теста влияет на дальнейшее обследование пациента и его кровных родственников и на выбор противоопухолевого лечения.

Клиническое значение

Сохранная экспрессия всех четырёх белков (статус pMMR) встречается у подавляющего большинства пациентов и означает две вещи. Во-первых, наследственный синдром Линча у такого пациента маловероятен — дополнительное генетическое обследование назначают только при сильном семейном анамнезе. Во-вторых, вероятность ответа на монотерапию ингибиторами контрольных точек при pMMR в среднем ниже, чем при dMMR; окончательная тактика лечения определяется видом опухоли, стадией и другими характеристиками и может включать химиотерапию, таргетную терапию, хирургическое лечение или их сочетания. Утрата экспрессии одного или нескольких белков (статус dMMR) встречается реже, но имеет значительные клинические последствия: такой результат расширяет диагностический поиск в сторону наследственных синдромов и открывает доступ к современной иммунотерапии.

Синдром Линча — наследственное заболевание, при котором у носителя в течение жизни повышен риск развития колоректального рака, рака эндометрия, желудка, тонкого кишечника, мочевыводящих путей, яичников и ряда других опухолей. Современные международные рекомендации NCCN, ESMO и ASCO предписывают универсальное иммуногистохимическое тестирование MMR-белков у всех пациентов с впервые установленным колоректальным раком и раком эндометрия независимо от возраста и семейного анамнеза. Универсальный подход выбран потому, что часть пациентов с синдромом Линча не имеет очевидного семейного анамнеза и пропускается при использовании только клинических критериев. При выявлении dMMR пациент направляется к медицинскому генетику для уточняющего обследования: дополнительных молекулярных тестов на опухолевом материале и анализа крови для подтверждения наследственной мутации. Если синдром Линча подтверждается, обследование предлагается кровным родственникам пациента: у каждого из них с вероятностью около 50% может быть та же мутация, и им показано раннее начало регулярного скрининга для выявления опухолей на ранних стадиях. Сам пациент с подтверждённым синдромом получает индивидуальную программу наблюдения с регулярной колоноскопией, гинекологическим обследованием и контролем других органов спектра синдрома.

Статус dMMR в опухоли существенно влияет на выбор противоопухолевого лечения. При метастатическом или местнораспространённом колоректальном раке, раке эндометрия и ряде других опухолей с этим статусом иммунотерапия анти-PD-1 препаратами (пембролизумаб, ниволумаб, дозтарлимаб) включена в стандарты первой линии лечения и нередко обеспечивает длительный устойчивый ответ — у части пациентов опухоль удаётся стабилизировать или уменьшить на долгие месяцы и годы. Это качественно отличается от результатов стандартной химиотерапии при тех же стадиях. При колоректальном раке II стадии статус dMMR имеет другое значение: такие опухоли в среднем имеют более благоприятный прогноз и часто не требуют адъювантной химиотерапии после радикальной операции, тогда как при сохранной MMR-системе адъювантная химиотерапия может быть рассмотрена. Поэтому результат теста влияет на выбор тактики ещё на этапе планирования лечения, а не только на этапе появления метастазов.

Результат теста имеет известные ограничения, которые врач учитывает при принятии решений. Иммуногистохимия выявляет утрату белка MMR-системы, но в редких случаях мутация приводит к появлению функционально неработающего белка, который при этом сохраняет способность окрашиваться: тест показывает экспрессию, хотя система фактически не работает. Если у пациента есть сильное клиническое подозрение на синдром Линча (раннее начало заболевания, отягощённый семейный анамнез по характерным опухолям, первично-множественные опухоли), при сохранной экспрессии MMR-белков всё равно рассматривается направление на молекулярное исследование микросателлитной нестабильности методом ПЦР и герминальное генетическое тестирование. Также при недостаточном объёме опухолевой ткани или признаках плохого качества фиксации препарата интерпретация может быть затруднена, и в этом случае рекомендуется повторное исследование на другом блоке.

Что влияет на результат анализа

Качество исследования определяется свойствами парафинового блока, а не подготовкой пациента. Критически важна правильная фиксация препарата в 10% забуференном формалине в течение 6–48 часов; недостаточная или избыточная фиксация снижает антигенность белков и затрудняет интерпретацию. Длительное хранение парафиновых блоков постепенно снижает антигенность. Образец должен содержать достаточное количество опухолевой ткани и прилежащие неопухолевые клетки (нормальный эпителий, лимфоциты), которые служат внутренним положительным контролем. О ранее проведённой неоадъювантной химиотерапии или лучевой терапии необходимо сообщить в лабораторию: предшествующее лечение может изменять интенсивность окрашивания.