Посев на гонококк (N. gonorrhoeae) из различных локализаций с определением чувствительности к антибиотикам

Neisseria gonorrhoeae (гонококк) представляет собой грамотрицательный диплококк, естественным хозяином которого является человек; в состав нормальной микробиоты этот микроорганизм не входит. Передача происходит преимущественно при половом контакте, после которого гонококк попадает на слизистую уретры, цервикального канала, прямой кишки или ротоглотки. На восприимчивом эпителии бактерия прикрепляется к клеткам, проникает в слизистую и вызывает выраженное нейтрофильное воспаление; скопление нейтрофилов, бактерий и клеточного детрита формирует характерное слизисто-гнойное или гнойное отделяемое. У мужчин урогенитальная инфекция чаще проявляется острым уретритом с жжением и болью при мочеиспускании и выделениями из уретры, а распространение возбудителя по половым путям приводит к эпидидимиту. У женщин цервицит значительно чаще протекает малосимптомно, поэтому инфекция способна сохраняться до момента восходящего распространения на эндометрий и маточные трубы. Развивающееся воспалительное заболевание органов малого таза повреждает трубы, формирует спайки и повышает риск трубного бесплодия и внематочной беременности. Ректальная и фарингеальная гонорея также часто протекают без выраженных проявлений; при проктите возникают боль, тенезмы и слизисто-гнойное отделяемое, при фарингеальной инфекции возможны боль и воспаление в горле. Попадание гонококка в кровоток приводит к диссеминированной инфекции с теносиновитом, асимметричной полиартралгией, пустулёзными или петехиальными высыпаниями; проникновение бактерии в сустав вызывает септический артрит.

Посев выявляет жизнеспособную N. gonorrhoeae в отделяемом половых органов, отделяемом прямой кишки, отделяемом ротоглотки или пункционной жидкости. Каждая локализация исследуется отдельно, поскольку инфекция в уретре или цервикальном канале не характеризует состояние прямой кишки или ротоглотки и наоборот. Подтверждённое выделение гонококка имеет непосредственное диагностическое значение: в отличие от условно-патогенной флоры, N. gonorrhoeae не является обычным обитателем этих слизистых, поэтому количественный порог для установления инфекции не требуется. В материале из половых органов посев подтверждает урогенитальную гонорею, в ректальном материале выявляет аноректальную инфекцию, а исследование ротоглотки устанавливает фарингеальную локализацию, которая особенно часто остаётся бессимптомной и сохраняет эпидемиологическое значение как источник передачи и резервуар устойчивых штаммов. Пункционную жидкость исследуют уже при другой клинической ситуации: выделение N. gonorrhoeae из синовиальной или другой стерильной жидкости непосредственно подтверждает гонококковую природу глубокого очага. При диссеминированной инфекции выраженный уретрит или цервицит нередко отсутствует, поэтому артрит, теносиновит и кожные высыпания способны стать первым проявлением заболевания. 
Преимущество культурального исследования проявляется тогда, когда недостаточно установить сам факт инфекции и необходимо определить свойства выделенного штамма. Если симптомы сохраняются после лечения или контрольное исследование вновь выявляет гонококк, сначала разграничивают повторное заражение и истинную неэффективность терапии. Реинфекция чаще связана с нелеченным либо вновь инфицированным партнёром; если такой источник исключён, сохранение N. gonorrhoeae заставляет оценивать антибиотикорезистентность. Молекулярные методы обнаруживают генетический материал возбудителя, но фенотипическую чувствительность определяют только на жизнеспособной культуре: в исследованном образце после выделения N. gonorrhoeae выполняется антибиотикограмма, включаюшая пенициллин, цефиксим, цефуроксим, цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон, цефепим, ципрофлоксацин, офлоксацин, тетрациклин и доксициклин.

История лечения гонореи непосредственно отражает способность гонококка приобретать устойчивость. Пенициллины, тетрациклины и фторхинолоны в разные периоды широко использовались против N. gonorrhoeae, но распространение резистентных штаммов лишило их роли универсальной эмпирической терапии. Макролиды также занимали важное место: азитромицин длительное время применяли в составе комбинированных схем, однако рост устойчивости ограничил его рутинное использование; устойчивость гонококка описана и к другим представителям этого класса. Гентамицин относится к другой группе антибиотиков, аминогликозидам, и не утратил клинического значения полностью: актуальные рекомендации ВОЗ сохраняют комбинацию гентамицина с высокой дозой азитромицина как один из альтернативных вариантов, когда применение цефалоспоринов ограничено устойчивостью, аллергией или доступностью. Основным препаратом лечения неосложнённой гонореи остаётся цефтриаксон, поэтому появление штаммов со сниженной чувствительностью или устойчивостью к цефтриаксону и цефиксиму имеет наибольшее значение для современной терапии.