Для врача 
Метанефрины свободные фракционированные в суточной моче
Информация об исследовании
Исследование определяет содержание свободных (неконъюгированных) форм метанефрина и норметанефрина в моче, собранной за 24 часа. Эти соединения образуются в организме при распаде адреналина и норадреналина (гормонов стресса). По их уровню в суточной моче можно судить о том, не вырабатывает ли организм эти гормоны в чрезмерном количестве, что в первую очередь важно для выявления или исключения опухолей надпочечников и нервной системы. Исследование выполняется методом ВЭЖХ-МС/МС.
Адреналин и норадреналин (катехоламины) — гормоны, синтезируемые мозговым веществом надпочечников и симпатической нервной системой. Их действие в кровотоке кратковременно: они быстро инактивируются ферментом катехол-О-метилтрансферазой (КОМТ). В результате адреналин преобразуется в метанефрин, а норадреналин — в норметанефрин. Эти метаболиты присутствуют в плазме и моче как в свободной (неконъюгированной) форме, так и в количественно преобладающей сульфат-конъюгированной форме. Данное исследование определяет только свободную фракцию.
Согласно современным представлениям, свободные метанефрины образуются внутри тех же клеток надпочечников (или опухоли при феохромоцитоме), где синтезируются катехоламины, а не после выхода катехоламинов в кровоток, как считалось ранее. Метилирование происходит с участием мембранно-связанной формы фермента КОМТ, которая отсутствует в симпатических нервах. Это делает свободные метанефрины относительно специфичными маркерами опухолей хромаффинной ткани. Принципиально важно, что свободные метанефрины продуцируются опухолью непрерывно — независимо от эпизодического по своей природе высвобождения катехоламинов в кровь. Проще говоря, даже если опухоль в данный момент не выбрасывает адреналин, она всё равно производит свободный метанефрин, что и определит анализ.
В отличие от свободных метанефринов, конъюгированные формы образуются не в хромаффинной ткани, а преимущественно в желудочно-кишечном тракте с участием специфичного изофермента сульфатрансферазы. Конъюгированные формы составляют до 90–95% общего пула метанефринов в моче, и на их уровень могут влиять состояние кишечной стенки, функция печени и диетические факторы. Именно поэтому определение свободных форм обладает более высокой специфичностью в отношении опухолевой продукции катехоламинов.
Отличие данного исследования от теста "Метанефрины фракционированные (свободные и конъюгированные) в суточной моче", состоит в том, какие формы определяются. В организме человека метанефрины присутствуют в двух формах: свободной (биологически активной) и конъюгированной (связанной с сульфатом, то есть обезвреженной). Метод определения суммарных метанефринов подразумевает предварительную кислотную обработку образца (деконъюгацию), в ходе которой связанная форма высвобождается, итоговый результат отражает общее количество обоих фракций и даёт общую картину метаболизма. В свою очередь, анализ свободных фракционированных метанефринов, направлен на прямое количественное определение только несвязанной, активной фракции. Сравнивать результаты двух тестов между собой нельзя.
Основная цель исследования — выявление или исключение катехоламин-секретирующих опухолей нейрохромаффинной ткани: феохромоцитомы (опухоль мозгового вещества надпочечников), параганглиомы (опухоль вненадпочечниковых параганглиев) и нейробластомы (наиболее частая экстракраниальная солидная опухоль детского возраста). Эти опухоли обычно вырабатывают катехоламины в больших количествах, что проявляется эпизодами тяжёлой гипертензии с учащённым сердцебиением, сильными головными болями и потливостью, либо постоянно высоким артериальным давлением. В отсутствие лечения это может приводить к угрожающим жизни ситуациям. Хирургическое удаление опухоли в большинстве случаев приводит к полному выздоровлению.
Термин «фракционированные» означает, что метанефрин и норметанефрин определяются раздельно. Для врача это имеет принципиальное значение при определении возможной локализации опухоли. Преимущественное повышение метанефрина указывает на надпочечниковую локализацию, поскольку только клетки мозгового вещества надпочечников содержат фермент (ФНМТ), необходимый для синтеза адреналина. Повышение норметанефрина может наблюдаться как при надпочечниковой феохромоцитоме, так и при вненадпочечниковых параганглиомах и нейробластоме. Для нейробластомы характерно также повышение гомованилиновой кислоты (ГМК) — метаболита дофамина.
Ограничения метода
Определение только свободных форм метанефринов исключает из анализа конъюгированную фракцию, составляющую до 90–95% общего пула. Преимущество — более высокая специфичность в отношении опухолевой продукции (свободные метанефрины образуются непосредственно в хромаффинной ткани, а не в ЖКТ). Ограничение — при опухолях с нетипичным метаболическим профилем чувствительность может быть несколько ниже.
Точность результата зависит от правильности сбора суточной мочи. Ошибки сбора могут приводить как к ложному повышению (избыточный сбор), так и к ложному занижению (неполный сбор). Высокая чувствительность к лекарственным интерференциям сохраняется. Несоблюдение рекомендаций по отмене препаратов остаётся наиболее частой причиной ложноположительных результатов.
Когда назначают анализ
Исследование назначается для выявления или исключения редких опухолей надпочечников и нервной системы, которые способны вырабатывать избыточное количество гормонов стресса и вызывать тяжёлые скачки артериального давления, приступы учащённого сердцебиения, потливости и головной боли. Анализ также используется для контроля после удаления такой опухоли и при наблюдении за пациентами с наследственной предрасположенностью. Ниже перечислены конкретные клинические ситуации, при которых врач может рекомендовать это исследование.
Подозрение на феохромоцитому или параганглиому: пароксизмальная или резистентная артериальная гипертензия, не поддающаяся стандартной антигипертензивной терапии, классическая триада симптомов (головная боль, потливость, тахикардия) на фоне гипертонического криза, гипертензивные кризы при интубации, наркозе, родах или приёме определённых препаратов. Исследование показано при случайно выявленном образовании надпочечника (инциденталома) для исключения гормональной активности.
В педиатрической практике исследование может применяться при подозрении на нейробластому, однако педиатрические референсные значения для данного теста не валидированы. При обследовании детей целесообразно использование теста на суммарные метанефрины в суточной моче или в разовой моче, для которых лаборатория предоставляет детские возрастные нормы.
Наследственные синдромы с повышенным риском катехоламин-секретирующих опухолей: множественная эндокринная неоплазия 2 типа (МЭН-2А, МЭН-2В), синдром фон Гиппеля-Линдау, нейрофиброматоз 1 типа, мутации генов сукцинатдегидрогеназы (SDHx).
Послеоперационный контроль после удаления феохромоцитомы или нейробластомы, динамическое наблюдение при неоперабельных или метастатических формах. При мониторинге важно использовать один и тот же тест для оценки динамики.
Как подготовиться к анализу
Правильная подготовка — ключевое условие достоверности результата. Целый ряд продуктов, лекарств и обстоятельств может ложно повысить уровень метанефринов в моче. Не менее важна точность сбора суточной мочи: ошибки сбора являются причиной как ложного повышения, так и ложного занижения результата.
Для исследования необходима суточная моча (24-часовой сбор).
Протокол сбора. Утром в день начала сбора первая порция мочи при пробуждении не собирается, но фиксируется точное время. Далее вся моча в течение 24 часов собирается в одну чистую ёмкость, содержащую консервант (как правило, соляная кислота — предоставляется лабораторией; кислая среда стабилизирует метанефрины и предотвращает их разрушение). На следующее утро, ровно через 24 часа, последняя порция собирается в ту же ёмкость. Ёмкость хранится в прохладном тёмном месте (+2…+8°C) на протяжении всего периода сбора. После завершения измеряется общий объём мочи (диурез), содержимое тщательно перемешивается, отбирается аликвота для лаборатории. Диурез обязательно указывается на направлении. Пропуск хотя бы одной порции занижает результат, включение мочи сверх 24 часов — завышает.
Диетические ограничения. За 48 часов до начала сбора и в период сбора необходимо исключить из рациона продукты, содержащие значительные количества биогенных аминов: бананы, ананасы, авокадо, томаты, баклажаны, грецкие орехи, выдержанные сыры, шоколад, продукты с ванилином. Проще говоря, эти продукты содержат вещества, химически родственные адреналину, и их присутствие в организме способно создать видимость повышенной выработки гормонов. Кофе, чай, какао и алкоголь стимулируют выброс катехоламинов и также должны быть исключены.
Лекарственные препараты. Это наиболее критичный аспект подготовки. Ингибиторы моноаминоксидазы (МАО) и производные гидразина блокируют один из путей разрушения адреналина, перенаправляя метаболизм в сторону метанефринов. Трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата катехоламинов (венлафаксин, дулоксетин и др.), бусперон, леводопа, амфетамины, феноксибензамин и опиоиды также способны вызывать повышение, хотя обычно небольшое. Идеальным является проведение исследования после двухнедельной отмены всех влияющих препаратов, однако это не всегда возможно. Решение об отмене всегда принимает лечащий врач.
Физическая и эмоциональная нагрузка. Значительный физический стресс и сильное эмоциональное напряжение активируют симпатоадреналовую систему. Накануне и в период сбора следует избегать интенсивных нагрузок. Курение должно быть исключено хотя бы в день сбора.
Что означают результаты
Референсные значения
Единицы измерения: мкг/сут.
Референсные значения различаются по полу (только для взрослых от 18 лет):
Метанефрин свободный: женщины 2,2–48,9 мкг/сут; мужчины 5,9–59 мкг/сут.
Норметанефрин свободный: женщины 5,1–77,6 мкг/сут; мужчины 5,5–75,1 мкг/сут.
Более высокие значения метанефрина у мужчин обусловлены большей массой надпочечников и более высокой базальной симпатоадреналовой активностью. Различия в норметанефрине между полами незначительны.
Педиатрические референсные значения для данного теста не валидированы. При обследовании детей целесообразно использование теста на суммарные (свободные + конъюгированные) метанефрины в суточной моче или в разовой моче, для которых лаборатория предоставляет детские возрастные нормы.
Обратите внимание: значения свободных метанефринов существенно ниже, чем при определении суммарных (свободных + конъюгированных) метанефринов, где референсы для взрослых женщин составляют 18–277 мкг/сут для метанефрина и 42–423 мкг/сут для норметанефрина. Разница обусловлена исключением конъюгированной фракции, составляющей до 90–95% общего пула. Сравнивать результаты двух тестов между собой нельзя — это разные аналиты с разными нормами.
Диурез фиксируется пациентом и указывается на направлении.
Эти диапазоны означают: если результат находится в указанных границах, уровень свободных метанефринов считается нормальным. Выход за верхнюю границу требует внимания врача, но не обязательно указывает на опухоль.
Интерпретация результатов
Интерпретация результатов исследований содержит информацию для лечащего врача и не является диагнозом. Информацию из этого раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. Точный диагноз ставит врач, используя как результаты данного обследования, так и необходимую информацию из других источников: анамнеза, результатов других обследований.
Повышение значений. Основная причина клинически значимого повышения — катехоламин-секретирующие опухоли нейрохромаффинной ткани: феохромоцитома, параганглиома, нейробластома. Наличие феохромоцитомы более вероятно, если результат превышает верхний предел референсных значений более чем в 3 раза. Такое выраженное повышение требует визуализационного исследования: КТ или МРТ надпочечников и забрюшинного пространства. При отрицательном результате показана функциональная визуализация (сцинтиграфия с 123I-МИБГ или ПЭТ/КТ с 68Ga-DOTA-пептидами).
Паттерн повышения помогает определить возможную локализацию. Преимущественное повышение метанефрина при относительно нормальном норметанефрине указывает на адреналин-секретирующую опухоль надпочечника. Изолированное или преимущественное повышение норметанефрина может наблюдаться как при надпочечниковой феохромоцитоме, так и при вненадпочечниковых параганглиомах и нейробластоме. Совместное повышение обеих фракций определяется по меньшей мере в половине случаев феохромоцитомы надпочечника, но редко наблюдается среди ложноположительных результатов. Этот признак повышает уверенность в опухолевой природе отклонений.
Однако, несмотря на высокую специфичность теста, положительный результат далеко не всегда означает наличие опухоли. Феохромоцитомы и параганглиомы — крайне редкие заболевания, и пре-тестовая вероятность опухоли среди обследуемых очень низка. Это означает, что даже при высокоспецифичном тесте большинство умеренных повышений у неотобранных пациентов окажутся ложноположительными. Физиологический стресс является частой причиной повышения. Лекарственные интерференции: ингибиторы МАО, производные гидразина, трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата катехоламинов, бусперон, леводопа, амфетамины, феноксибензамин, опиоиды. Лекарственное повышение обычно небольшое. Ошибки сбора суточной мочи (избыточный сбор) также могут завышать результат. Тяжёлая хроническая сердечная недостаточность, обструктивное апноэ сна и хроническая болезнь почек способны приводить к умеренному повышению.
При сомнительных результатах рекомендуется повторное исследование с тщательным соблюдением преаналитического протокола. Одним из методов подтверждения диагноза является тест супрессии с клонидином с измерением норметанефрина плазмы. Также возможно дополнительное определение суммарных метанефринов в суточной моче или свободных метанефринов в плазме крови.
Понижение значений. Метирозин (демсер) — ингибитор тирозингидроксилазы, фермента, катализирующего первую ступень синтеза катехоламинов, — способен вызывать снижение уровня метанефринов ниже нижней границы нормы. Ошибки сбора суточной мочи (неполный сбор) также могут приводить к ложному занижению результата. При отсутствии этих факторов снижение свободных метанефринов клинического значения, как правило, не имеет.
Нормальные значения. Нормальный результат при соблюдении всех правил подготовки — это хороший знак. Он с высокой вероятностью позволяет исключить катехоламин-секретирующую опухоль. Однако при сохраняющемся клиническом подозрении (типичные приступы, наследственные синдромы) врач может назначить повторное исследование или дополнить его другими тестами.
Лабораторные данные следует трактовать только в комплексе с клиническими данными и результатами других исследований.
Стоимость исследования
биоматериала 0 ₽