Для врача 
Метанефрины свободные фракционированные в суточной моче
Информация об исследовании
Исследование определяет количество свободного метанефрина и свободного норметанефрина, выделившееся с мочой за 24 часа. Метанефрин образуется преимущественно при метаболизме адреналина, норметанефрин при метаболизме норадреналина. Раздельное определение этих двух метаболитов позволяет оценивать адреналиновый и норадреналиновый компоненты обмена катехоламинов. Основная клиническая задача исследования связана с выявлением биохимической активности феохромоцитом и параганглиом. Свободными называют метанефрин и норметанефрин в неконъюгированной форме, до их дальнейшего превращения преимущественно в сульфатные соединения. Они образуются при O-метилировании адреналина и норадреналина. В хромаффинных клетках этот процесс происходит постоянно, включая периоды между активными выбросами катехоламинов в кровоток. Поэтому функционально активная феохромоцитома или параганглиома может поддерживать повышенное образование метанефринов при приступообразном течении заболевания и отсутствии симптомов между приступами. При исследовании суточной мочи оценивается абсолютная экскреция свободных форм метанефрина и норметанефрина за 24 часа. Такой формат отличается от исследования разовой мочи, где определяются суммарные свободные и конъюгированные формы, а результат нормализуется по концентрации креатинина. Суточный сбор объединяет все порции мочи за полный период и позволяет определить количество свободных метаболитов, выделившееся за сутки, уменьшая зависимость результата от различий между отдельными мочеиспусканиями.
Клиническое значение
При подозрении на феохромоцитому или параганглиому исследование используется для выявления повышенного образования метаболитов катехоламинов. Поводом для обследования могут быть приступообразная или стойкая артериальная гипертензия, выраженная лабильность давления, сердцебиение, интенсивные головные боли, потливость, тремор и бледность. Отдельную диагностическую ситуацию составляет образование надпочечника, обнаруженное при УЗИ, КТ или МРТ, поскольку гормонально активная феохромоцитома может длительно протекать без классических приступов. Суточное определение свободного метанефрина и норметанефрина помогает установить наличие катехоламиновой активности образования и определить направление дальнейшего обследования.
Соотношение и степень повышения метанефрина и норметанефрина характеризуют вероятность катехоламин-продуцирующей опухоли и особенности её секреторного фенотипа. Преимущественное повышение метанефрина отражает усиленный метаболизм адреналина и чаще встречается при адреналин-продуцирующих феохромоцитомах надпочечников. Повышение норметанефрина соответствует усиленному обмену норадреналина и наблюдается как при феохромоцитомах, так и при симпатических параганглиомах. Значительное превышение референсного диапазона существенно увеличивает вероятность опухолевой природы изменений, тогда как небольшие и пограничные повышения обладают меньшей специфичностью и могут возникать при выраженной симпатической активации, острой боли, тяжёлом заболевании, синдроме обструктивного апноэ сна или на фоне препаратов, влияющих на обмен катехоламинов. Нормальные значения обоих показателей значительно снижают вероятность функционально активной феохромоцитомы или параганглиомы, однако небольшие образования, отдельные параганглиомы головы и шеи и опухоли с преимущественно дофаминовым фенотипом могут не сопровождаться заметным повышением метанефрина и норметанефрина. При высокой клинической или наследственной вероятности заболевания результат поэтому сопоставляют с локализацией образования, данными визуализирующих исследований и, при соответствующем фенотипе, другими метаболитами катехоламинов, включая 3-метокситирамин.
При наследственной предрасположенности к феохромоцитомам и параганглиомам свободные метанефрины используются для биохимического наблюдения ещё до появления характерной симптоматики. Наследственные формы могут быть связаны с патогенными вариантами генов RET, VHL, NF1, SDHA, SDHB, SDHC, SDHD и других генов и сопровождаться развитием множественных или последовательно возникающих опухолей. Периодическое определение метанефрина и норметанефрина позволяет выявить появление функционально активной опухоли по изменению продукции метаболитов катехоламинов на этапе, когда клинические проявления ещё отсутствуют или выражены минимально.
После лечения феохромоцитомы или параганглиомы исследование используется для оценки биохимического ответа и последующего наблюдения, особенно если один или оба показателя были повышены до лечения. Нормализация ранее повышенных значений после удаления опухоли подтверждает отсутствие сохраняющейся биохимической гиперсекреции, а повторное повышение при дальнейшем наблюдении может указывать на персистирующее заболевание, рецидив или появление новой функционально активной опухоли. Длительное наблюдение особенно важно при наследственной предрасположенности, множественных опухолях и других состояниях с повышенным риском повторного развития заболевания.
Что влияет на результат
Выраженная активация симпатической нервной системы при острой боли, тяжёлом заболевании, значительном физическом или эмоциональном напряжении может временно повышать уровень свободных метанефринов, преимущественно норметанефрина. При существенном нарушении функции почек изменяется выведение метанефринов с мочой, что может затруднять оценку их суточной экскреции.
Когда назначают анализ
- Приступообразная или стойкая артериальная гипертензия с подозрением на феохромоцитому или параганглиому.
- Сочетание повышения давления с сердцебиением, интенсивной головной болью, потливостью, тремором или выраженной лабильностью артериального давления.
- Образование надпочечника, выявленное при УЗИ, КТ или МРТ, для оценки возможной катехоламиновой активности.
- Подозрение на вторичную артериальную гипертензию, связанную с избыточной продукцией катехоламинов.
- Наследственная предрасположенность к феохромоцитомам и параганглиомам.
- Наличие патогенных вариантов RET, VHL, NF1, SDHA, SDHB, SDHC, SDHD и других генов, связанных с наследственными формами этих опухолей.
- Биохимическое наблюдение пациентов из групп высокого наследственного риска при отсутствии выраженной симптоматики.
- Контроль после лечения феохромоцитомы или параганглиомы.
- Подозрение на персистирующее заболевание, рецидив или развитие новой функционально активной опухоли.
- Уточнение секреторного фенотипа при повышении метанефрина или норметанефрина.
Как подготовиться к анализу
Утром в день начала сбора первая порция мочи при пробуждении не собирается, но фиксируется точное время. Далее вся моча в течение 24 часов собирается в одну чистую ёмкость, содержащую консервант (как правило, соляная кислота — предоставляется лабораторией; кислая среда стабилизирует метанефрины и предотвращает их разрушение). На следующее утро, ровно через 24 часа, последняя порция собирается в ту же ёмкость. Ёмкость хранится в прохладном тёмном месте (+2…+8°C) на протяжении всего периода сбора. После завершения измеряется общий объём мочи (диурез), содержимое тщательно перемешивается, отбирается аликвота для лаборатории. Диурез обязательно указывается на направлении. Пропуск хотя бы одной порции занижает результат, включение мочи сверх 24 часов — завышает.
- За 48 часов до начала сбора и в период сбора необходимо исключить из рациона продукты, содержащие значительные количества биогенных аминов: бананы, ананасы, авокадо, томаты, баклажаны, грецкие орехи, выдержанные сыры, шоколад, продукты с ванилином. Проще говоря, эти продукты содержат вещества, химически родственные адреналину, и их присутствие в организме способно создать видимость повышенной выработки гормонов. Кофе, чай, какао и алкоголь стимулируют выброс катехоламинов и также должны быть исключены.
- Ингибиторы моноаминоксидазы (МАО) и производные гидразина блокируют один из путей разрушения адреналина, перенаправляя метаболизм в сторону метанефринов. Трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата катехоламинов (венлафаксин, дулоксетин и др.), бусперон, леводопа, амфетамины, феноксибензамин и опиоиды также способны вызывать повышение, хотя обычно небольшое. Идеальным является проведение исследования после двухнедельной отмены всех влияющих препаратов, однако это не всегда возможно. Решение об отмене всегда принимает лечащий врач.
- Значительный физический стресс и сильное эмоциональное напряжение активируют симпатоадреналовую систему. Накануне и в период сбора следует избегать интенсивных нагрузок. Курение должно быть исключено хотя бы в день сбора.
Что означают результаты
Референсные значения
Единицы измерения: мкг/сут.
Референсные значения различаются по полу (только для взрослых от 18 лет):
Метанефрин свободный: женщины 2,2–48,9 мкг/сут; мужчины 5,9–59 мкг/сут.
Норметанефрин свободный: женщины 5,1–77,6 мкг/сут; мужчины 5,5–75,1 мкг/сут.
Более высокие значения метанефрина у мужчин обусловлены большей массой надпочечников и более высокой базальной симпатоадреналовой активностью. Различия в норметанефрине между полами незначительны.
Педиатрические референсные значения для данного теста не валидированы. При обследовании детей целесообразно использование теста на суммарные (свободные + конъюгированные) метанефрины в суточной моче или в разовой моче, для которых лаборатория предоставляет детские возрастные нормы.
Обратите внимание: значения свободных метанефринов существенно ниже, чем при определении суммарных (свободных + конъюгированных) метанефринов, где референсы для взрослых женщин составляют 18–277 мкг/сут для метанефрина и 42–423 мкг/сут для норметанефрина. Разница обусловлена исключением конъюгированной фракции, составляющей до 90–95% общего пула. Сравнивать результаты двух тестов между собой нельзя — это разные аналиты с разными нормами.
Диурез фиксируется пациентом и указывается на направлении.
Эти диапазоны означают: если результат находится в указанных границах, уровень свободных метанефринов считается нормальным. Выход за верхнюю границу требует внимания врача, но не обязательно указывает на опухоль.
Интерпретация результатов
Интерпретация результатов исследований содержит информацию для лечащего врача и не является диагнозом. Информацию из этого раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. Точный диагноз ставит врач, используя как результаты данного обследования, так и необходимую информацию из других источников: анамнеза, результатов других обследований.
Повышение значений. Основная причина клинически значимого повышения — катехоламин-секретирующие опухоли нейрохромаффинной ткани: феохромоцитома, параганглиома, нейробластома. Наличие феохромоцитомы более вероятно, если результат превышает верхний предел референсных значений более чем в 3 раза. Такое выраженное повышение требует визуализационного исследования: КТ или МРТ надпочечников и забрюшинного пространства. При отрицательном результате показана функциональная визуализация (сцинтиграфия с 123I-МИБГ или ПЭТ/КТ с 68Ga-DOTA-пептидами).
Паттерн повышения помогает определить возможную локализацию. Преимущественное повышение метанефрина при относительно нормальном норметанефрине указывает на адреналин-секретирующую опухоль надпочечника. Изолированное или преимущественное повышение норметанефрина может наблюдаться как при надпочечниковой феохромоцитоме, так и при вненадпочечниковых параганглиомах и нейробластоме. Совместное повышение обеих фракций определяется по меньшей мере в половине случаев феохромоцитомы надпочечника, но редко наблюдается среди ложноположительных результатов. Этот признак повышает уверенность в опухолевой природе отклонений.
Однако, несмотря на высокую специфичность теста, положительный результат далеко не всегда означает наличие опухоли. Феохромоцитомы и параганглиомы — крайне редкие заболевания, и пре-тестовая вероятность опухоли среди обследуемых очень низка. Это означает, что даже при высокоспецифичном тесте большинство умеренных повышений у неотобранных пациентов окажутся ложноположительными. Физиологический стресс является частой причиной повышения. Лекарственные интерференции: ингибиторы МАО, производные гидразина, трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата катехоламинов, бусперон, леводопа, амфетамины, феноксибензамин, опиоиды. Лекарственное повышение обычно небольшое. Ошибки сбора суточной мочи (избыточный сбор) также могут завышать результат. Тяжёлая хроническая сердечная недостаточность, обструктивное апноэ сна и хроническая болезнь почек способны приводить к умеренному повышению.
При сомнительных результатах рекомендуется повторное исследование с тщательным соблюдением преаналитического протокола. Одним из методов подтверждения диагноза является тест супрессии с клонидином с измерением норметанефрина плазмы. Также возможно дополнительное определение суммарных метанефринов в суточной моче или свободных метанефринов в плазме крови.
Понижение значений. Метирозин (демсер) — ингибитор тирозингидроксилазы, фермента, катализирующего первую ступень синтеза катехоламинов, — способен вызывать снижение уровня метанефринов ниже нижней границы нормы. Ошибки сбора суточной мочи (неполный сбор) также могут приводить к ложному занижению результата. При отсутствии этих факторов снижение свободных метанефринов клинического значения, как правило, не имеет.
Нормальные значения. Нормальный результат при соблюдении всех правил подготовки — это хороший знак. Он с высокой вероятностью позволяет исключить катехоламин-секретирующую опухоль. Однако при сохраняющемся клиническом подозрении (типичные приступы, наследственные синдромы) врач может назначить повторное исследование или дополнить его другими тестами.
Лабораторные данные следует трактовать только в комплексе с клиническими данными и результатами других исследований.
Стоимость исследования
биоматериала 0 ₽