Метанефрины и норметанефрин (свободные и конъюгированные) в суточной моче

Исследование назначается для выявления или исключения редких опухолей надпочечников и нервной системы, которые способны вырабатывать избыточное количество стрессовых гормонов и вызывать тяжёлые скачки артериального давления, учащённое сердцебиение, приступы потливости и головной боли. 

Выполняется при клиническом подозрении на феохромоцитому или параганглиому: пароксизмальная или резистентная артериальная гипертензия, не поддающаяся стандартной антигипертензивной терапии, классическая триада симптомов (головная боль, потливость, тахикардия) на фоне гипертонического криза, гипертензивные кризы при интубации, наркозе, родах, физической нагрузке или приёме определённых препаратов. Исследование показано при случайно выявленном образовании надпочечника (инциденталома) для исключения гормональной активности.

В педиатрической практике исследование применяется при подозрении на нейробластому: объёмное образование забрюшинного пространства или средостения у ребёнка, необъяснимая артериальная гипертензия в детском возрасте, паранеопластические синдромы (опсоклонус-миоклонус). Наличие детских референсных значений в данном исследовании обеспечивает корректную интерпретацию в педиатрической популяции.

Отдельную группу показаний составляют наследственные синдромы с повышенным риском катехоламин-секретирующих опухолей: множественная эндокринная неоплазия 2 типа (МЭН-2А, МЭН-2В), синдром фон Гиппеля-Линдау, нейрофиброматоз 1 типа, наследственные мутации генов сукцинатдегидрогеназы (SDHx). У носителей этих мутаций рекомендуется периодический скрининг метанефринов даже при отсутствии симптомов, поскольку опухоль может длительно оставаться бессимптомной.

Исследование также применяется для послеоперационного мониторинга (контроль радикальности удаления феохромоцитомы или нейробластомы, раннее выявление рецидива), при динамическом наблюдении за неоперабельными или метастатическими формами и при оценке ответа на химиотерапию или радионуклидную терапию.

Для исследования необходима суточная моча (24-часовой сбор). Корректность результата напрямую зависит от соблюдения преаналитического протокола.

Протокол сбора. Утром в день начала сбора первая порция мочи при пробуждении не собирается, но фиксируется точное время. Далее вся моча в течение 24 часов собирается в одну чистую ёмкость, содержащую консервант (как правило, соляная кислота — предоставляется лабораторией; кислая среда стабилизирует метанефрины и предотвращает их разрушение). На следующее утро, ровно через 24 часа, последняя порция собирается в ту же ёмкость. Ёмкость хранится в прохладном тёмном месте (+2…+8°C) на протяжении всего периода сбора. После завершения измеряется общий объём мочи (диурез), содержимое тщательно перемешивается, отбирается аликвота для лаборатории. Диурез обязательно указывается на направлении.

Диетические ограничения. За 48 часов до начала сбора и в период сбора необходимо исключить из рациона продукты, содержащие значительные количества биогенных аминов: бананы, ананасы, авокадо, томаты, баклажаны, грецкие орехи, выдержанные сыры, шоколад, продукты с ванилином. Эти продукты содержат серотонин, тирамин и другие амины, метаболизм которых пересекается с катехоламиновым обменом, что способно вызвать ложное повышение результатов. Кофе, чай, какао и алкоголь стимулируют симпатоадреналовую систему и также должны быть исключены.

Лекарственные препараты. Это наиболее критичный аспект подготовки, поскольку целый ряд препаратов существенно влияет на уровень метанефринов. Ингибиторы моноаминоксидазы (МАО) и производные гидразина блокируют альтернативный путь деградации катехоламинов, перенаправляя метаболизм в сторону метанефринов и значительно повышая их уровень. Трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (венлафаксин, дулоксетин), бусперон, леводопа, амфетамины также способны вызывать ложное повышение. Идеальным является проведение исследования после двухнедельной отмены всех влияющих препаратов, однако это не всегда возможно (например, у пациентов с тяжёлой депрессией или артериальной гипертензией). В таких случаях исследование проводится на фоне терапии, а результат интерпретируется с учётом фармакологического влияния. Решение об отмене препаратов принимает лечащий врач.

Физическая и эмоциональная нагрузка. Значительный физический стресс и выраженное эмоциональное напряжение активируют симпатоадреналовую систему и повышают секрецию катехоламинов. Накануне и в период сбора следует избегать интенсивных нагрузок и по возможности минимизировать стрессовые ситуации. Курение стимулирует выброс катехоламинов и должно быть исключено хотя бы в день сбора.

Референсные значения

Единицы измерения: мкг/сут. Альтернативные единицы: нмоль/сут. Коэффициенты пересчёта: метанефрин мкг/сут × 5,07 = нмоль/сут; норметанефрин мкг/сут × 5,46 = нмоль/сут.

Референсные значения зависят от пола и возраста. У детей первых лет жизни диапазоны нормы существенно отличаются от взрослых, что необходимо учитывать при интерпретации, особенно при диагностике нейробластомы. Разделение по полу начинается с трёхлетнего возраста: у мужчин верхние границы нормы заметно выше, чем у женщин, что обусловлено влиянием андрогенов на тонус симпатической нервной системы и мышечную массу. Это принципиально важно при оценке результатов: значение норметанефрина 500 мкг/сут находится в пределах нормы для взрослого мужчины, но значительно превышает верхнюю границу для женщины.

Метанефрин (мкг/сут):

до 3 месяцев (оба пола): 5,9–37;

4–6 месяцев (оба пола): 6,1–42;

7–9 месяцев (оба пола): 12–41;

10–12 месяцев (оба пола): 8,5–101;

1–2 года (оба пола): 6,7–52;

3–8 лет, девочки: 18–144; мальчики: 29–92;

9–12 лет, девочки: 43–122; мальчики: 59–188;

13–17 лет, девочки: 33–185; мальчики: 69–221;

старше 18 лет, женщины: 18–277; мужчины: 38–404.

Норметанефрин (мкг/сут):

до 3 месяцев (оба пола): 47–156;

4–6 месяцев (оба пола): 31–111;

7–9 месяцев (оба пола): 42–109;

10–12 месяцев (оба пола): 23–103;

1–2 года (оба пола): 32–118;

3–8 лет, девочки: 29–145; мальчики: 34–169;

9–12 лет, девочки: 55–277; мальчики: 84–422;

13–17 лет, девочки: 57–286; мальчики: 91–456;

старше 18 лет, женщины: 42–423; мужчины: 75–740.

Диурез фиксируется пациентом и указывается на направлении.

Интерпретация результатов

Интерпретация результатов исследований содержит информацию для лечащего врача и не является диагнозом. Информацию из этого раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. Точный диагноз ставит врач, используя как результаты данного обследования, так и необходимую информацию из других источников: анамнеза, результатов других обследований.

Повышение значений. Основная причина — катехоламин-секретирующие опухоли нейрохромаффинной ткани: феохромоцитома, параганглиома, нейробластома. При этих заболеваниях уровни метанефринов, как правило, превышают верхнюю границу нормы в 2–4 раза и более. Такое выраженное повышение требует визуализационного исследования: КТ или МРТ надпочечников и забрюшинного пространства. При отрицательном результате показана функциональная визуализация (сцинтиграфия с 123I-МИБГ или ПЭТ/КТ с 68Ga-DOTA-пептидами) для поиска вненадпочечниковой локализации.

Паттерн повышения помогает определить возможную локализацию опухоли. Преимущественное повышение метанефрина при относительно нормальном норметанефрине указывает на адреналин-секретирующую опухоль надпочечника. Изолированное или преимущественное повышение норметанефрина может наблюдаться как при надпочечниковой феохромоцитоме, так и при вненадпочечниковых параганглиомах и нейробластоме, что расширяет зону визуализационного поиска.

Лекарственные интерференции являются наиболее частой причиной ложноположительных результатов: производные гидразина, ингибиторы МАО, трициклические антидепрессанты, леводопа, бусперон, венлафаксин, дулоксетин, амфетамины. Значительный физический стресс также способен вызывать повышение. При умеренном повышении (менее чем в 2 раза выше верхней границы нормы) необходимо исключить перечисленные интерференции, а также учитывать другие нетуморозные причины: тяжёлую хроническую сердечную недостаточность, обструктивное апноэ сна, хроническую болезнь почек. В таких случаях рекомендуется повторное исследование с тщательным соблюдением преаналитического протокола и, при необходимости, подтверждение определением свободных метанефринов в плазме крови.

Понижение значений. Клинически значимое снижение метанефринов ниже нижней границы нормы диагностического значения, как правило, не имеет. Нормальный результат при соблюдении преаналитического протокола обладает высокой отрицательной прогностической ценностью и с высокой вероятностью позволяет исключить катехоламин-секретирующую опухоль. Однако при сохраняющемся клиническом подозрении (типичные пароксизмы, наследственные синдромы) нормальный результат не является основанием для прекращения диагностического поиска.