Метанефрин и норметанефрин (свободные и конъюгированные) в суточной моче

• Приступообразная или стойкая артериальная гипертензия с подозрением на феохромоцитому или параганглиому.
• Сочетание повышения артериального давления с сердцебиением, интенсивной головной болью, потливостью, тремором или выраженной лабильностью давления.
• Образование надпочечника, выявленное при КТ или МРТ, для оценки возможной катехоламиновой активности.
• Подозрение на вторичную артериальную гипертензию, связанную с избыточной продукцией катехоламинов.
• Наследственная предрасположенность к феохромоцитомам и параганглиомам.
• Биохимическое наблюдение пациентов с наследственными синдромами, связанными с RET, VHL, NF1, SDHA, SDHB, SDHC, SDHD и другими генами.
• Контроль после лечения феохромоцитомы или параганглиомы.
• Подозрение на персистирующее заболевание, рецидив или появление новой функционально активной опухоли.
• Оценка суточной экскреции метанефрина и норметанефрина при необходимости учёта свободных и конъюгированных форм.

• Для исследования необходима суточная моча (24-часовой сбор). Корректность результата напрямую зависит от соблюдения преаналитического протокола.
• Протокол сбора. Утром в день начала сбора первая порция мочи при пробуждении не собирается, но фиксируется точное время. Далее вся моча в течение 24 часов собирается в одну чистую ёмкость, содержащую консервант (как правило, соляная кислота — предоставляется лабораторией; кислая среда стабилизирует метанефрины и предотвращает их разрушение). На следующее утро, ровно через 24 часа, последняя порция собирается в ту же ёмкость. Ёмкость хранится в прохладном тёмном месте (+2…+8°C) на протяжении всего периода сбора. После завершения измеряется общий объём мочи (диурез), содержимое тщательно перемешивается, отбирается аликвота для лаборатории. Диурез обязательно указывается на направлении.
• Диетические ограничения. За 48 часов до начала сбора и в период сбора необходимо исключить из рациона продукты, содержащие значительные количества биогенных аминов: бананы, ананасы, авокадо, томаты, баклажаны, грецкие орехи, выдержанные сыры, шоколад, продукты с ванилином. Эти продукты содержат серотонин, тирамин и другие амины, метаболизм которых пересекается с катехоламиновым обменом, что способно вызвать ложное повышение результатов. Кофе, чай, какао и алкоголь стимулируют симпатоадреналовую систему и также должны быть исключены.
• Лекарственные препараты. Это наиболее критичный аспект подготовки, поскольку целый ряд препаратов существенно влияет на уровень метанефринов. Ингибиторы моноаминоксидазы (МАО) и производные гидразина блокируют альтернативный путь деградации катехоламинов, перенаправляя метаболизм в сторону метанефринов и значительно повышая их уровень. Трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (венлафаксин, дулоксетин), бусперон, леводопа, амфетамины также способны вызывать ложное повышение. Идеальным является проведение исследования после двухнедельной отмены всех влияющих препаратов, однако это не всегда возможно (например, у пациентов с тяжёлой депрессией или артериальной гипертензией). В таких случаях исследование проводится на фоне терапии, а результат интерпретируется с учётом фармакологического влияния. Решение об отмене препаратов принимает лечащий врач.
• Физическая и эмоциональная нагрузка. Значительный физический стресс и выраженное эмоциональное напряжение активируют симпатоадреналовую систему и повышают секрецию катехоламинов. Накануне и в период сбора следует избегать интенсивных нагрузок и по возможности минимизировать стрессовые ситуации. Курение стимулирует выброс катехоламинов и должно быть исключено хотя бы в день сбора.

Референсные значения

Единицы измерения: мкг/сут. Альтернативные единицы: нмоль/сут. Коэффициенты пересчёта: метанефрин мкг/сут × 5,07 = нмоль/сут; норметанефрин мкг/сут × 5,46 = нмоль/сут.

Референсные значения зависят от пола и возраста. У детей первых лет жизни диапазоны нормы существенно отличаются от взрослых, что необходимо учитывать при интерпретации, особенно при диагностике нейробластомы. Разделение по полу начинается с трёхлетнего возраста: у мужчин верхние границы нормы заметно выше, чем у женщин, что обусловлено влиянием андрогенов на тонус симпатической нервной системы и мышечную массу. Это принципиально важно при оценке результатов: значение норметанефрина 500 мкг/сут находится в пределах нормы для взрослого мужчины, но значительно превышает верхнюю границу для женщины.

Метанефрин (мкг/сут):

до 3 месяцев (оба пола): 5,9–37;

4–6 месяцев (оба пола): 6,1–42;

7–9 месяцев (оба пола): 12–41;

10–12 месяцев (оба пола): 8,5–101;

1–2 года (оба пола): 6,7–52;

3–8 лет, девочки: 18–144; мальчики: 29–92;

9–12 лет, девочки: 43–122; мальчики: 59–188;

13–17 лет, девочки: 33–185; мальчики: 69–221;

старше 18 лет, женщины: 18–277; мужчины: 38–404.

Норметанефрин (мкг/сут):

до 3 месяцев (оба пола): 47–156;

4–6 месяцев (оба пола): 31–111;

7–9 месяцев (оба пола): 42–109;

10–12 месяцев (оба пола): 23–103;

1–2 года (оба пола): 32–118;

3–8 лет, девочки: 29–145; мальчики: 34–169;

9–12 лет, девочки: 55–277; мальчики: 84–422;

13–17 лет, девочки: 57–286; мальчики: 91–456;

старше 18 лет, женщины: 42–423; мужчины: 75–740.

Диурез фиксируется пациентом и указывается на направлении.

Интерпретация результатов

Интерпретация результатов исследований содержит информацию для лечащего врача и не является диагнозом. Информацию из этого раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. Точный диагноз ставит врач, используя как результаты данного обследования, так и необходимую информацию из других источников: анамнеза, результатов других обследований.

Повышение значений. Основная причина — катехоламин-секретирующие опухоли нейрохромаффинной ткани: феохромоцитома, параганглиома, нейробластома. При этих заболеваниях уровни метанефринов, как правило, превышают верхнюю границу нормы в 2–4 раза и более. Такое выраженное повышение требует визуализационного исследования: КТ или МРТ надпочечников и забрюшинного пространства. При отрицательном результате показана функциональная визуализация (сцинтиграфия с 123I-МИБГ или ПЭТ/КТ с 68Ga-DOTA-пептидами) для поиска вненадпочечниковой локализации.

Паттерн повышения помогает определить возможную локализацию опухоли. Преимущественное повышение метанефрина при относительно нормальном норметанефрине указывает на адреналин-секретирующую опухоль надпочечника. Изолированное или преимущественное повышение норметанефрина может наблюдаться как при надпочечниковой феохромоцитоме, так и при вненадпочечниковых параганглиомах и нейробластоме, что расширяет зону визуализационного поиска.

Лекарственные интерференции являются наиболее частой причиной ложноположительных результатов: производные гидразина, ингибиторы МАО, трициклические антидепрессанты, леводопа, бусперон, венлафаксин, дулоксетин, амфетамины. Значительный физический стресс также способен вызывать повышение. При умеренном повышении (менее чем в 2 раза выше верхней границы нормы) необходимо исключить перечисленные интерференции, а также учитывать другие нетуморозные причины: тяжёлую хроническую сердечную недостаточность, обструктивное апноэ сна, хроническую болезнь почек. В таких случаях рекомендуется повторное исследование с тщательным соблюдением преаналитического протокола и, при необходимости, подтверждение определением свободных метанефринов в плазме крови.

Понижение значений. Клинически значимое снижение метанефринов ниже нижней границы нормы диагностического значения, как правило, не имеет. Нормальный результат при соблюдении преаналитического протокола обладает высокой отрицательной прогностической ценностью и с высокой вероятностью позволяет исключить катехоламин-секретирующую опухоль. Однако при сохраняющемся клиническом подозрении (типичные пароксизмы, наследственные синдромы) нормальный результат не является основанием для прекращения диагностического поиска.