Метанефрины и норметанефрин (свободные и конъюгированные) в разовой моче

Исследование назначается для выявления или исключения редких опухолей надпочечников и нервной системы, которые способны вырабатывать избыточное количество гормонов стресса и вызывать тяжёлые скачки артериального давления, приступы учащённого сердцебиения, потливости и головной боли. Анализ также используется для контроля после удаления такой опухоли и при наблюдении за пациентами с наследственной предрасположенностью. Ниже перечислены конкретные клинические ситуации, при которых врач может рекомендовать это исследование.

Подозрение на феохромоцитому или параганглиому: пароксизмальная или резистентная артериальная гипертензия, не поддающаяся стандартной антигипертензивной терапии, классическая триада симптомов (головная боль, потливость, тахикардия) на фоне гипертонического криза, гипертензивные кризы при интубации, наркозе, родах или приёме определённых препаратов. Исследование показано при случайно выявленном образовании надпочечника (инциденталома) для исключения гормональной активности.

В педиатрической практике исследование применяется при подозрении на нейробластому: объёмное образование забрюшинного пространства или средостения у ребёнка, необъяснимая артериальная гипертензия в детском возрасте, паранеопластические синдромы.

Наследственные синдромы с повышенным риском катехоламин-секретирующих опухолей: множественная эндокринная неоплазия 2 типа (МЭН-2А, МЭН-2В), синдром фон Гиппеля-Линдау, нейрофиброматоз 1 типа, мутации генов сукцинатдегидрогеназы (SDHx). У носителей этих мутаций рекомендуется периодический скрининг, и исследование разовой порции мочи особенно удобно для регулярного мониторинга.

Послеоперационный контроль после удаления феохромоцитомы или нейробластомы (оценка радикальности операции, раннее выявление рецидива), динамическое наблюдение при неоперабельных или метастатических формах.

Правильная подготовка — ключевое условие достоверности результата. Целый ряд продуктов, лекарств и обстоятельств может ложно повысить уровень метанефринов в моче и привести к ненужной тревоге и дополнительным обследованиям.

Для исследования используется разовая (точечная) порция мочи. Наиболее стандартизированным является сбор утренней средней порции, поскольку этот образец минимально подвержен влиянию дневных колебаний симпатоадреналовой активности.

Диетические ограничения. За 48 часов до исследования необходимо исключить из рациона продукты, содержащие значительные количества биогенных аминов: бананы, ананасы, авокадо, томаты, баклажаны, грецкие орехи, выдержанные сыры, шоколад, продукты с ванилином. Проще говоря, эти продукты содержат вещества, химически родственные адреналину, и их присутствие в организме способно создать видимость повышенной выработки гормонов. Кофе, чай, какао и алкоголь стимулируют выброс адреналина и норадреналина и также должны быть исключены.

Лекарственные препараты. Это наиболее критичный аспект подготовки. Ингибиторы моноаминоксидазы (МАО) и производные гидразина блокируют один из путей разрушения адреналина, перенаправляя метаболизм в сторону метанефринов. Трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата катехоламинов (венлафаксин, дулоксетин и др.), бусперон, леводопа, амфетамины, феноксибензамин и опиоиды также способны вызывать повышение, хотя обычно небольшое. Идеальным является проведение исследования после двухнедельной отмены всех влияющих препаратов, однако это не всегда возможно. В таких случаях исследование проводится на фоне терапии, а врач учитывает влияние препаратов при интерпретации. Решение об отмене всегда принимает лечащий врач.

Физическая и эмоциональная нагрузка. Интенсивный физический стресс и сильное эмоциональное напряжение — естественные стимуляторы выброса адреналина. Накануне и в день сбора следует избегать интенсивных нагрузок и по возможности минимизировать стрессовые ситуации. Курение также стимулирует выброс катехоламинов и должно быть исключено хотя бы в день исследования.

Образец необходимо доставить в лабораторию в течение двух часов после сбора.

Референсные значения

Единицы измерения: мкг/г креатинина (мкг/г CRE).

Референсные значения зависят от возраста, а для норметанефрина у взрослых — также от пола. У детей нормы существенно выше, чем у взрослых, что отражает возрастные особенности созревания симпатической нервной системы и метаболизма катехоламинов. По мере взросления верхняя граница снижается, приближаясь к взрослым значениям к подростковому возрасту.

Метанефрин, свободный + конъюгированный (мкг/г креатинина):

0–2 года: 82–418;

3–8 лет: 65–332;

9–12 лет: 41–209;

13–17 лет: 30–154;

18 лет и старше: 29–158.

Норметанефрин, свободный + конъюгированный (мкг/г креатинина):

Дети (оба пола):

0–2 года: 121–946;

3–8 лет: 92–718;

9–12 лет: 53–413;

13–17 лет: 37–286.

Взрослые, мужчины / женщины:

18–29 лет: 53–190 / 81–330;

30–39 лет: 60–216 / 93–379;

40–49 лет: 69–247 / 107–436;

50–59 лет: 78–282 / 122–500;

60–69 лет: 89–322 / 141–574;

70 лет и старше: 102–367 / 161–659.

Различие норм норметанефрина между мужчинами и женщинами у взрослых требует пояснения, поскольку оно противоположно ситуации с суточной мочой (где нормы у мужчин выше). При нормализации по креатинину знаменатель соотношения — экскреция креатинина — у женщин ниже из-за меньшей мышечной массы. Это «поднимает» числовое значение соотношения даже при одинаковой абсолютной экскреции метанефринов. Поэтому верхние границы нормы у женщин выше. Нарастание нормативных диапазонов с возрастом у обоих полов отражает физиологическое увеличение симпатической активности и возрастное снижение мышечной массы (и, соответственно, экскреции креатинина).

Эти диапазоны означают: если результат находится в указанных границах, уровень метанефринов считается нормальным. Выход за верхнюю границу требует внимания врача, но не обязательно указывает на опухоль — причиной может быть влияние лекарств, стресса или диеты.

Интерпретация результатов

Интерпретация результатов исследований содержит информацию для лечащего врача и не является диагнозом. Информацию из этого раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. Точный диагноз ставит врач, используя как результаты данного обследования, так и необходимую информацию из других источников: анамнеза, результатов других обследований.

Повышение значений. Основная причина клинически значимого повышения — катехоламин-секретирующие опухоли нейрохромаффинной ткани: феохромоцитома, параганглиома, нейробластома. При этих заболеваниях уровни метанефринов, как правило, превышают верхнюю границу нормы в 2–4 раза и более. Такое выраженное повышение требует визуализационного исследования: КТ или МРТ надпочечников и забрюшинного пространства. При отрицательном результате показана функциональная визуализация (сцинтиграфия с 123I-МИБГ или ПЭТ/КТ с 68Ga-DOTA-пептидами).

Паттерн повышения помогает определить возможную локализацию. Преимущественное повышение метанефрина при относительно нормальном норметанефрине указывает на адреналин-секретирующую опухоль надпочечника. Изолированное или преимущественное повышение норметанефрина может наблюдаться как при надпочечниковой феохромоцитоме, так и при вненадпочечниковых параганглиомах и нейробластоме. Совместное повышение обеих фракций определяется по меньшей мере в половине случаев феохромоцитомы надпочечника, но редко наблюдается среди ложноположительных результатов. Этот признак повышает уверенность в опухолевой природе отклонений.

Однако повышение метанефринов далеко не всегда означает опухоль. Физиологический стресс является частой причиной повышения. Лекарственные интерференции: ингибиторы МАО, производные гидразина, трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата катехоламинов (венлафаксин, дулоксетин и др.), бусперон, леводопа, амфетамины, феноксибензамин, опиоиды и другие вещества, способные вызывать повышение эндогенных катехоламинов. Лекарственное повышение обычно небольшое (менее чем в 2 раза выше верхней границы нормы). В таких случаях рекомендуется повторное исследование с тщательным соблюдением преаналитического протокола и подтверждение исследованием суточной мочи или определением свободных метанефринов в плазме крови. Тяжёлая хроническая сердечная недостаточность, обструктивное апноэ сна и хроническая болезнь почек также могут приводить к умеренному повышению.

Понижение значений. Метирозин (демсер) — ингибитор тирозингидроксилазы, фермента, катализирующего первую ступень синтеза катехоламинов, — способен вызывать снижение уровня метанефринов ниже нижней границы нормы. Этот препарат применяется для предоперационной подготовки пациентов с феохромоцитомой и для лечения неоперабельных форм. При отсутствии приёма метирозина снижение метанефринов клинического значения, как правило, не имеет.

Нормальные значения. Нормальный результат при соблюдении всех правил подготовки — это хороший знак. Он с высокой вероятностью позволяет исключить катехоламин-секретирующую опухоль. Однако при сохраняющемся клиническом подозрении (типичные приступы, наследственные синдромы) врач может назначить повторное исследование или дополнить его определением метанефринов в суточной моче или плазменных метанефринов.

Лабораторные данные следует трактовать только в комплексе с клиническими данными и результатами других исследований.