Метанефрины и норметанефрин (свободные и конъюгированные) в разовой моче

• Приступообразное или стойкое повышение артериального давления с подозрением на феохромоцитому или параганглиому.
• Сочетание гипертензии с сердцебиением, интенсивной головной болью, потливостью, тремором или выраженной лабильностью артериального давления.
• Образование надпочечника, выявленное при УЗИ, КТ или МРТ, для оценки его возможной катехоламиновой активности.
• Подозрение на вторичную артериальную гипертензию, связанную с избыточной продукцией катехоламинов.
• Наследственная предрасположенность к феохромоцитомам и параганглиомам.
• Наличие патогенных вариантов RET, VHL, NF1, SDHA, SDHB, SDHC, SDHD и других генов, ассоциированных с наследственными формами феохромоцитом и параганглиом.
• Биохимическое наблюдение после лечения феохромоцитомы или параганглиомы.
• Подозрение на персистирующее заболевание, рецидив или появление новой катехоламин-продуцирующей опухоли.
• Контроль пациентов из групп высокого наследственного риска при отсутствии выраженной клинической симптоматики

• Правильная подготовка — ключевое условие достоверности результата. Целый ряд продуктов, лекарств и обстоятельств может ложно повысить уровень метанефринов в моче и привести к ненужной тревоге и дополнительным обследованиям.
• Для исследования используется разовая (точечная) порция мочи. Наиболее стандартизированным является сбор утренней средней порции, поскольку этот образец минимально подвержен влиянию дневных колебаний симпатоадреналовой активности.
• Диетические ограничения. За 48 часов до исследования необходимо исключить из рациона продукты, содержащие значительные количества биогенных аминов: бананы, ананасы, авокадо, томаты, баклажаны, грецкие орехи, выдержанные сыры, шоколад, продукты с ванилином. Проще говоря, эти продукты содержат вещества, химически родственные адреналину, и их присутствие в организме способно создать видимость повышенной выработки гормонов. Кофе, чай, какао и алкоголь стимулируют выброс адреналина и норадреналина и также должны быть исключены.
• Лекарственные препараты. Это наиболее критичный аспект подготовки. Ингибиторы моноаминоксидазы (МАО) и производные гидразина блокируют один из путей разрушения адреналина, перенаправляя метаболизм в сторону метанефринов. Трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата катехоламинов (венлафаксин, дулоксетин и др.), бусперон, леводопа, амфетамины, феноксибензамин и опиоиды также способны вызывать повышение, хотя обычно небольшое. Идеальным является проведение исследования после двухнедельной отмены всех влияющих препаратов, однако это не всегда возможно. В таких случаях исследование проводится на фоне терапии, а врач учитывает влияние препаратов при интерпретации. Решение об отмене всегда принимает лечащий врач.
• Физическая и эмоциональная нагрузка. Интенсивный физический стресс и сильное эмоциональное напряжение — естественные стимуляторы выброса адреналина. Накануне и в день сбора следует избегать интенсивных нагрузок и по возможности минимизировать стрессовые ситуации. Курение также стимулирует выброс катехоламинов и должно быть исключено хотя бы в день исследования.
• Образец необходимо доставить в лабораторию в течение двух часов после сбора.

Референсные значения

Единицы измерения: мкг/г креатинина (мкг/г CRE).

Референсные значения зависят от возраста, а для норметанефрина у взрослых — также от пола. У детей нормы существенно выше, чем у взрослых, что отражает возрастные особенности созревания симпатической нервной системы и метаболизма катехоламинов. По мере взросления верхняя граница снижается, приближаясь к взрослым значениям к подростковому возрасту.

Метанефрин, свободный + конъюгированный (мкг/г креатинина):

0–2 года: 82–418;

3–8 лет: 65–332;

9–12 лет: 41–209;

13–17 лет: 30–154;

18 лет и старше: 29–158.

Норметанефрин, свободный + конъюгированный (мкг/г креатинина):

Дети (оба пола):

0–2 года: 121–946;

3–8 лет: 92–718;

9–12 лет: 53–413;

13–17 лет: 37–286.

Взрослые, мужчины / женщины:

18–29 лет: 53–190 / 81–330;

30–39 лет: 60–216 / 93–379;

40–49 лет: 69–247 / 107–436;

50–59 лет: 78–282 / 122–500;

60–69 лет: 89–322 / 141–574;

70 лет и старше: 102–367 / 161–659.

Различие норм норметанефрина между мужчинами и женщинами у взрослых требует пояснения, поскольку оно противоположно ситуации с суточной мочой (где нормы у мужчин выше). При нормализации по креатинину знаменатель соотношения — экскреция креатинина — у женщин ниже из-за меньшей мышечной массы. Это «поднимает» числовое значение соотношения даже при одинаковой абсолютной экскреции метанефринов. Поэтому верхние границы нормы у женщин выше. Нарастание нормативных диапазонов с возрастом у обоих полов отражает физиологическое увеличение симпатической активности и возрастное снижение мышечной массы (и, соответственно, экскреции креатинина).

Эти диапазоны означают: если результат находится в указанных границах, уровень метанефринов считается нормальным. Выход за верхнюю границу требует внимания врача, но не обязательно указывает на опухоль — причиной может быть влияние лекарств, стресса или диеты.

Интерпретация результатов

Интерпретация результатов исследований содержит информацию для лечащего врача и не является диагнозом. Информацию из этого раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. Точный диагноз ставит врач, используя как результаты данного обследования, так и необходимую информацию из других источников: анамнеза, результатов других обследований.

Повышение значений. Основная причина клинически значимого повышения — катехоламин-секретирующие опухоли нейрохромаффинной ткани: феохромоцитома, параганглиома, нейробластома. При этих заболеваниях уровни метанефринов, как правило, превышают верхнюю границу нормы в 2–4 раза и более. Такое выраженное повышение требует визуализационного исследования: КТ или МРТ надпочечников и забрюшинного пространства. При отрицательном результате показана функциональная визуализация (сцинтиграфия с 123I-МИБГ или ПЭТ/КТ с 68Ga-DOTA-пептидами).

Паттерн повышения помогает определить возможную локализацию. Преимущественное повышение метанефрина при относительно нормальном норметанефрине указывает на адреналин-секретирующую опухоль надпочечника. Изолированное или преимущественное повышение норметанефрина может наблюдаться как при надпочечниковой феохромоцитоме, так и при вненадпочечниковых параганглиомах и нейробластоме. Совместное повышение обеих фракций определяется по меньшей мере в половине случаев феохромоцитомы надпочечника, но редко наблюдается среди ложноположительных результатов. Этот признак повышает уверенность в опухолевой природе отклонений.

Однако повышение метанефринов далеко не всегда означает опухоль. Физиологический стресс является частой причиной повышения. Лекарственные интерференции: ингибиторы МАО, производные гидразина, трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата катехоламинов (венлафаксин, дулоксетин и др.), бусперон, леводопа, амфетамины, феноксибензамин, опиоиды и другие вещества, способные вызывать повышение эндогенных катехоламинов. Лекарственное повышение обычно небольшое (менее чем в 2 раза выше верхней границы нормы). В таких случаях рекомендуется повторное исследование с тщательным соблюдением преаналитического протокола и подтверждение исследованием суточной мочи или определением свободных метанефринов в плазме крови. Тяжёлая хроническая сердечная недостаточность, обструктивное апноэ сна и хроническая болезнь почек также могут приводить к умеренному повышению.

Понижение значений. Метирозин (демсер) — ингибитор тирозингидроксилазы, фермента, катализирующего первую ступень синтеза катехоламинов, — способен вызывать снижение уровня метанефринов ниже нижней границы нормы. Этот препарат применяется для предоперационной подготовки пациентов с феохромоцитомой и для лечения неоперабельных форм. При отсутствии приёма метирозина снижение метанефринов клинического значения, как правило, не имеет.

Нормальные значения. Нормальный результат при соблюдении всех правил подготовки — это хороший знак. Он с высокой вероятностью позволяет исключить катехоламин-секретирующую опухоль. Однако при сохраняющемся клиническом подозрении (типичные приступы, наследственные синдромы) врач может назначить повторное исследование или дополнить его определением метанефринов в суточной моче или плазменных метанефринов.

Лабораторные данные следует трактовать только в комплексе с клиническими данными и результатами других исследований.