Анти-Ха-активность (контроль терапии гепарином) в крови

Гепарины снижают свёртываемость крови, усиливая действие антитромбина, естественного ингибитора активированных факторов коагуляции. Одной из основных мишеней этого комплекса является фактор Ха, который участвует в образовании тромбина и тем самым запускает завершающие этапы формирования фибринового сгустка. Чем выраженнее гепарин-зависимое подавление фактора Ха, тем выше анти-Ха-активность плазмы. Исследование позволяет количественно оценить действие гепарина в крови в момент получения образца. Нефракционированный гепарин (НФГ) подавляет как фактор Ха, так и тромбин, однако его эффект может заметно различаться у разных пациентов даже при одинаковой дозе, поэтому при лечебном применении НФГ необходим лабораторный контроль. Низкомолекулярные гепарины (НМГ), включая эноксапарин, далтепарин и надропарин, преимущественно ингибируют фактор Ха и обладают более предсказуемым действием, большинству пациентов регулярное определение анти-Ха-активности при их применении не требуется. Результат anti-Xa отражает уровень гепариновой активности, но не характеризует всю систему гемостаза и самостоятельно не определяет вероятность тромбоза или кровотечения. Его значение зависит от вида препарата, дозы, режима введения и времени, прошедшего после последнего введения.  
Для контроля НФГ применяется также активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), однако его изменение зависит не только от гепарина. При выраженной воспалительной реакции повышение фактора VIII и фибриногена способно уменьшать удлинение АЧТВ даже при достаточном действии препарата. Волчаночный антикоагулянт, напротив, способен удлинять АЧТВ независимо от уровня НФГ. В таких ситуациях anti-Xa позволяет более непосредственно оценить именно гепарин-зависимое подавление фактора Ха и избежать ошибочной трактовки результата АЧТВ как недостаточной или избыточной антикоагуляции.
При исследовании НМГ важное значение имеет время получения крови: после подкожного введения концентрация препарата повышается, достигает максимума и затем постепенно снижается до следующей дозы. Поэтому пиковое значение anti-Xa и показатель, определённый перед очередным введением, характеризуют разные фазы действия препарата и не интерпретируются одинаково. Результат приобретает клинический смысл только при известном времени последнего введения гепарина.

Клиническое значение

При терапии нефракционированным гепарином определение анти-Ха-активности используется для контроля достигнутого антикоагулянтного эффекта. НФГ активно взаимодействует с белками плазмы и клеточными структурами, поэтому связь между введённой дозой и действием препарата остаётся менее предсказуемой, чем у низкомолекулярных гепаринов. Определение anti-Xa позволяет количественно оценить гепариновую активность и сопоставить её с диапазоном, установленным для выбранного режима лечения. При использовании низкомолекулярных гепаринов роль исследования иная. Их действие обычно достаточно предсказуемо связано с введённой дозой, поэтому постоянный лабораторный контроль большинству пациентов не требуется. АЧТВ для оценки НМГ малоинформативно, поскольку преимущественное подавление фактора Ха не сопровождается стабильным изменением этого показателя, пропорциональным дозе препарата. Если требуется количественно оценить действие НМГ, используют определение anti-Xa. 
Потребность в такой оценке возникает прежде всего при состояниях, способных изменить ожидаемую концентрацию препарата в крови. При выраженном снижении функции почек выведение некоторых НМГ замедляется и продолжительность их действия увеличивается. Значительные отклонения массы тела влияют на распределение препарата, а во время беременности одновременно меняются объём плазмы, масса тела и скорость клубочковой фильтрации. Эти состояния учитываются при оценке антикоагулянтной терапии, однако сами по себе не означают необходимости постоянной коррекции дозы по anti-Xa. 
У новорождённых и детей раннего возраста система гемостаза и фармакокинетика гепаринов отличаются от показателей взрослых. На действие препарата влияют возрастные особенности концентрации антитромбина, объёма распределения и выведения, поэтому при лечебном применении гепаринов anti-Xa используется для оценки достигнутого антикоагулянтного эффекта в соответствии с выбранным педиатрическим режимом. 
При экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) и других состояниях, требующих продолжительного введения НФГ в условиях интенсивной терапии, anti-Xa входит в комплекс лабораторного контроля антикоагуляции. Контакт крови с искусственными поверхностями, воспалительная реакция, потребление факторов свёртывания и изменение количества тромбоцитов одновременно влияют на гемостаз, поэтому один лабораторный показатель не способен отразить все происходящие изменения. Anti-Xa в этой ситуации характеризует действие гепарина и оценивается вместе с другими показателями системы свёртывания.

Что влияет на результат

Анти-Ха-активность зависит от времени, прошедшего после введения гепарина, поскольку концентрация препарата изменяется в течение интервала между дозами. На результат способны влиять прямые ингибиторы фактора Ха, включая апиксабан, ривароксабан и эдоксабан: их остаточное действие повышает измеряемую anti-Xa-активность и особенно важно при переходе на нефракционированный гепарин. Выраженное снижение активности антитромбина также способно уменьшать гепарин-зависимое подавление фактора Ха, поскольку действие гепарина реализуется через взаимодействие с этим белком.