Кальций-креатининовое соотношение в разовой порции мочи

Исследование кальций-креатининового соотношения в разовой порции мочи показано в широком спектре клинических ситуаций. Основным показанием является скрининг гиперкальциурии у пациентов с мочекаменной болезнью, рецидивирующим нефролитиазом или при наличии факторов риска камнеобразования. Исследование назначается при дифференциальной диагностике гиперкальциемии, в первую очередь для разграничения первичного гиперпаратиреоза и семейной гипокальциурической гиперкальциемии, поскольку тактика ведения этих состояний принципиально различается. Мониторинг кальций-креатининового соотношения необходим пациентам, получающим препараты витамина D и кальция, для контроля безопасности терапии и раннего выявления гиперкальциурии до развития нефрокальциноза. Исследование входит в алгоритм обследования при остеопорозе, нарушениях костного метаболизма, оценке функции паращитовидных желёз и при подозрении на ренальные тубулопатии, сопровождающиеся потерей кальция через почки (синдром Барттера, синдром Дента, дистальный ренальный тубулярный ацидоз).В педиатрической практике показаниями служат рецидивирующие боли в животе неясного генеза, микро- и макрогематурия, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, а также семейный анамнез нефролитиаза. Идиопатическая гиперкальциурия встречается у 5–10% детей в общей популяции и нередко манифестирует неспецифическими симптомами, которые длительное время расцениваются как функциональные. Своевременное определение кальций-креатининового соотношения позволяет установить метаболическую причину жалоб и начать целенаправленную профилактику камнеобразования.

Для исследования используется разовая (точечная) порция мочи. Наиболее стандартизированным является сбор утренней средней порции мочи натощак, поскольку именно этот образец минимально подвержен влиянию пищевого кальция и суточных колебаний экскреции.
За 2–3 дня до исследования рекомендуется придерживаться обычного рациона питания, не изменяя привычное потребление кальция, молочных продуктов и жидкости. Резкое увеличение или ограничение кальция в пище искажает результат. Накануне исследования следует исключить интенсивные физические нагрузки и избыточное потребление белка, которые влияют на экскрецию как кальция, так и креатинина. Диета с высоким содержанием натрия увеличивает кальциурию, поэтому избыточное потребление соли накануне исследования также нежелательно
Тиазидные диуретики снижают экскрецию кальция с мочой и могут маскировать гиперкальциурию. Петлевые диуретики (фуросемид), напротив, усиливают кальциурию. Глюкокортикоиды, препараты лития, витамин D и препараты кальция также существенно влияют на результат. Вопрос о временной отмене препаратов решается лечащим врачом индивидуально.
У детей грудного и раннего возраста сбор мочи осуществляется с помощью мочеприёмника. Образец необходимо доставить в лабораторию в течение двух часов после сбора.

Нормальные значения кальций-креатининового соотношения существенно зависят от возраста. У новорождённых и грудных детей физиологическая экскреция кальция значительно выше, чем у взрослых, что отражает особенности минерального обмена в период активного роста скелета и формирования костной ткани. Широкие диапазоны нормы у детей первого года жизни обусловлены высокой вариабельностью рациона (грудное вскармливание, смеси с различным содержанием кальция и витамина D) и быстрой динамикой созревания канальцевых транспортных систем почек. По мере взросления верхняя граница нормы снижается, приближаясь к значениям взрослых к подростковому возрасту. Это важно учитывать, чтобы не расценить физиологическую норму ребёнка раннего возраста как патологическую гиперкальциурию.

Кальций-креатининовое соотношение (ммоль/ммоль креатинина) :

до 6 месяцев: 0,1–2,6;

6–12 месяцев: 0,09–2,2;

1–2 года: 0,07–1,5;

2–3 года: 0,06–1,4;

3–5 лет: 0,05–1,1;

5–7 лет: 0,04–0,8;

7–10 лет: 0,04–0,7;

10–14 лет: 0,04–0,6;

14–17 лет: 0,04–0,6;

старше 17 лет, мужчины: 0,03–0,7;

старше 17 лет, женщины: 0,03–0,93.

Различие референсных интервалов у мужчин и женщин обусловлено влиянием половых гормонов на метаболизм кальция: эстрогены стимулируют реабсорбцию кальция в почечных канальцах, однако общий диапазон экскреции у женщин шире, что частично связано с циклическими гормональными колебаниями, особенностями питания и состоянием костного метаболизма в различные периоды жизни.

Интерпретация результатов

Интерпретация результатов исследований содержит информацию для лечащего врача и не является диагнозом. Информацию из этого раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. Точный диагноз ставит врач, используя как результаты данного обследования, так и необходимую информацию из других источников: анамнеза, результатов других обследований.

Повышение кальций-креатининового соотношения (гиперкальциурия). Избыточная экскреция кальция с мочой может быть обусловлена несколькими патогенетическими механизмами, понимание которых помогает направить диагностический поиск.

• Абсорбтивная гиперкальциурия связана с повышенным поступлением кальция через кишечник. Она наблюдается при передозировке витамина D (в том числе при мониторинге терапии витамином D), длительном интенсивном воздействии солнечных лучей (усиленный эндогенный синтез витамина D в коже), саркоидозе и других гранулёматозных заболеваниях, при которых активная форма витамина D образуется вне почек.
• Резорбтивная гиперкальциурия обусловлена усиленным разрушением костной ткани с высвобождением кальция в кровоток и последующим увеличением его почечной экскреции. Этот механизм характерен для гиперпаратиреоза, костных метастазов злокачественных опухолей, миеломной болезни, болезни Педжета, длительной иммобилизации, тиреотоксикоза. Остеопороз, особенно на фоне синдрома Иценко-Кушинга (избыток кортизола, стимулирующий резорбцию кости) и акромегалии, также может сопровождаться повышенной кальциурией.
• Ренальная гиперкальциурия возникает при нарушении обратного всасывания (реабсорбции) кальция в почечных канальцах. Она характерна для дистального почечного канальцевого ацидоза, синдрома Дента, синдрома Барттера и может наблюдаться при приёме петлевых диуретиков (начальный эффект диуретической терапии).
• Лекарственные интерференции заслуживают отдельного внимания. Помимо диуретиков, повышение кальций-креатининового соотношения могут вызывать кортикостероиды (через усиление костной резорбции), холестирамин (нарушение энтерогепатической циркуляции желчных кислот с вторичным влиянием на абсорбцию кальция) и препараты витамина D.
• Идиопатическая гиперкальциурия — наиболее частая форма у детей и взрослых с рецидивирующим нефролитиазом — диагностируется при исключении всех перечисленных вторичных причин.

Снижение кальций-креатининового соотношения (гипокальциурия). Низкая экскреция кальция с мочой отражает либо уменьшение поступления кальция в кровоток, либо усиление его удержания почками.

• Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия (СГГ) является ключевым дифференциально-диагностическим состоянием: при повышенном кальции в крови экскреция кальция с мочой парадоксально снижена. Для количественной оценки используется расчёт отношения клиренса кальция к клиренсу креатинина (CCCR): значение менее 0,01 с высокой вероятностью указывает на СГГ, более 0,02 — на первичный гиперпаратиреоз.
• Гипопаратиреоз и псевдогипопаратиреоз сопровождаются снижением мобилизации кальция из костей и усилением его реабсорбции в почечных канальцах, что приводит к гипокальциурии на фоне гипокальциемии. Гипотиреоз также ассоциирован со снижением экскреции кальция через замедление костного метаболизма.
• Дефицит витамина D, рахит у детей и остеомаляция у взрослых приводят к снижению кишечной абсорбции кальция и, как следствие, к уменьшению его почечной экскреции. Целиакия и стеаторея (нарушение всасывания жиров) вызывают мальабсорбцию кальция через связывание кальция с невсосавшимися жирными кислотами в просвете кишечника.
• Нефротический синдром (нефроз) и острый нефрит сопровождаются снижением кальциурии через несколько механизмов: гипоальбуминемия (снижение ультрафильтруемой фракции кальция), нарушение канальцевых функций, изменение гемодинамики клубочков.
• Хронический приём тиазидных диуретиков и хлорталидона снижает экскрецию кальция за счёт усиления его реабсорбции в дистальных канальцах. Этот эффект используется терапевтически при лечении идиопатической гиперкальциурии и профилактике рецидивирующего нефролитиаза, однако он же может маскировать гиперкальциурию при скрининговом исследовании.
• Общая гипокальциемия любого генеза закономерно сопровождается снижением кальциурии, поскольку при низком уровне кальция в крови почки максимально сохраняют его, увеличивая канальцевую реабсорбцию.

Важные нюансы интерпретации. Результат кальций-креатининового соотношения всегда оценивается совместно с уровнем кальция в крови (общего и ионизированного), паратгормона, витамина D (25-OH), фосфора, магния и креатинина сыворотки. Изолированная оценка соотношения без учёта этих параметров может привести к ошибочным выводам. При пограничных значениях целесообразно подтверждение результата исследованием суточной экскреции кальция с мочой.