Исследование мутационного статуса BCR-ABL гена (метод прямого секвенирования по Сэнгеру)

Ген BCR-ABL образуется при обмене участками между 9-й и 22-й хромосомами: результат этой перестройки известен как филадельфийская хромосома. Слитный ген кодирует химерную тирозинкиназу BCR-ABL с постоянной, неконтролируемой активностью, которая запускает избыточное деление клеток крови и лежит в основе хронического миелолейкоза, а также части случаев острого лимфобластного лейкоза. Ингибиторы тирозинкиназ (иматиниб, дазатиниб, нилотиниб и другие препараты этого класса) блокируют фермент, связываясь с его киназным доменом. На фоне длительного лечения в опухолевом клоне могут появляться точечные мутации этого домена: они меняют форму участка связывания препарата, и лекарство перестает удерживаться в активном центре. Такой клон получает преимущество, разрастается и проявляется потерей ответа на терапию. Исследование мутационного статуса BCR-ABL гена (метод прямого секвенирования по Сэнгеру) определяет последовательность киназного домена в лейкозных клетках и выявляет мутации, ответственные за лекарственную устойчивость.

Исследование показано при неудаче лечения хронического миелолейкоза: если молекулярный или гематологический ответ не достигнут в ожидаемые сроки, утрачен после первоначального успеха либо заболевание перешло в фазу акселерации или бластный криз. Каждая мутация имеет свой профиль устойчивости, поэтому результат напрямую влияет на выбор следующего препарата. Например, ряд мутаций сохраняет чувствительность к дазатинибу, но делает клетки нечувствительными к нилотинибу, и наоборот. Отдельное значение имеет мутация T315I: она обеспечивает устойчивость к иматинибу и к ингибиторам второго поколения, при ее обнаружении рассматриваются понатиниб, асциминиб или трансплантация костного мозга. Обнаружение конкретной мутации объясняет причину ускользания болезни от терапии и служит основанием для смены препарата с учетом известного спектра чувствительности. Аналогичный подход применяется при рецидиве острого лимфобластного лейкоза с филадельфийской хромосомой, где мутации киназного домена возникают быстрее и встречаются чаще.

Секвенирование по Сэнгеру выявляет мутантный клон, когда его доля среди клеток, несущих BCR-ABL, достигает примерно 10–20%. Это отражает клинически значимую резистентность: обнаруженная этим методом мутация почти всегда указывает на доминирующий устойчивый клон, требующий коррекции лечения. Если при явной потере ответа мутация не найдена, устойчивость связана с другими механизмами: умножением копий гена BCR-ABL, дополнительными хромосомными изменениями, недостаточной концентрацией препарата в крови или пропусками приема. В такой ситуации решение о дальнейшей тактике принимается по совокупности клинических и молекулярных данных. При впервые выявленном хроническом миелолейкозе в хронической фазе мутации киназного домена практически не встречаются, поэтому исследование выполняется по показаниям, при признаках недостаточного ответа на терапию.