Ингаляционная панель (20 аллергенов)

Ингаляционная панель объединяет двадцать аллергенов, попадающих в организм через дыхательные пути. Именно этот путь сенсибилизации является клинически наиболее значимым: вдыхаемые микрочастицы контактируют со слизистой носа, бронхов и конъюнктивы, запуская каскад IgE-опосредованных реакций, которые лежат в основе аллергического ринита, бронхиальной астмы и конъюнктивита. Панель охватывает четыре основные группы ингаляционных аллергенов, актуальных для Центральной России: клещи домашней пыли (Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae), пыльца деревьев и трав (ольха, берёза, лещина, дуб, смесь 12 злаковых трав, рожь, полынь, подорожник), эпидермальные аллергены животных (кошка, лошадь, собака, морская свинка, золотистый хомячок, кролик) и споры плесневых грибов (Penicillium notatum, Cladosporium herbarum, Aspergillus fumigatus, Alternaria alternata). Исследование выполняется методом иммуноблота.

Панель определяет специфические IgE к цельным экстрактам ингаляционных аллергенов и выявляет сенсибилизацию — наличие антител, направленных против белков конкретного источника. Сенсибилизация и клиническая аллергия — не тождественные понятия: у части людей IgE-антитела обнаруживаются без каких-либо симптомов при экспозиции к данному аллергену.

Панельное исследование наиболее информативно в ситуациях, когда конкретный ингаляционный триггер неизвестен или подозреваются несколько источников одновременно. Основные клинические ситуации: сезонный ринит или конъюнктивит неясной этиологии, когда необходимо установить, какая именно группа пыльцы ответственна за симптомы; впервые выявленная бронхиальная астма для определения причинно-значимых аллергенов и планирования элиминационных мер; рецидивирующий обструктивный бронхит у ребёнка, когда необходимо исключить или подтвердить аллергический компонент; круглогодичные респираторные симптомы с подозрением на клещевую, эпидермальную или грибковую аллергию; планирование АСИТ — определение конкретного аллергена для иммунотерапии; подозрение на профессиональную или бытовую аллергию к домашним животным, когда необходимо установить, какое именно животное является триггером; сочетание респираторных симптомов с оральным аллергическим синдромом на фрукты и овощи — для выявления пыльцевой сенсибилизации, объясняющей пищевые перекрёстные реакции; плохо контролируемая бронхиальная астма — для выявления сенсибилизации к Alternaria alternata и Aspergillus fumigatus, ассоциированных с тяжёлым течением.

Состав панели

Клещ Dermatophagoides pteronyssinus (d1 ) — доминирующий вид клещей домашней пыли в жилых помещениях Европы и России. Микроскопический организм размером 0,1–0,5 мм, невидимый невооружённым глазом. Питается слущенным эпителием человека, обитает преимущественно в матрасах, подушках, одеялах, мягкой мебели и коврах. Оптимальные условия для размножения — температура 20–25 °C и относительная влажность выше 60%. Основные аллергены: Der p 1 (цистеиновая протеаза, содержится в фекальных частицах клеща) и Der p 2 (белок, связывающий липиды). Der p 1 обладает уникальным свойством — протеолитической активностью, позволяющей ему самостоятельно нарушать целостность эпителиального барьера дыхательных путей и проникать через слизистую, что объясняет высокую аллергенность клещей домашней пыли. Сенсибилизация к клещам домашней пыли — ведущая причина круглогодичного аллергического ринита и один из основных факторов риска развития бронхиальной астмы. У детей дошкольного возраста сенсибилизация к D. pteronyssinus является предиктором формирования астмы к школьному возрасту. Симптомы усиливаются ночью и утром (максимальная экспозиция в постели), при уборке, в отопительный сезон (пересушенный воздух поднимает частицы). АСИТ препаратами клещей домашней пыли — один из наиболее доказанных видов иммунотерапии, эффективный как при рините, так и при астме.

Клещ Dermatophagoides farinae (d2 ) — второй по значимости вид клещей домашней пыли. Отличается от D. pteronyssinus несколько иной экологической нишей: D. farinae лучше переносит более сухие условия и чаще доминирует в регионах с континентальным климатом. Основные аллергены — Der f 1 и Der f 2, высокогомологичные соответствующим аллергенам D. pteronyssinus. Перекрёстная реактивность между двумя видами высокая (70–80%), однако не абсолютна: у части пациентов выявляется преимущественная сенсибилизация к одному виду. В большинстве случаев оба вида сосуществуют в одном жилище. Практическое значение раздельного определения: при планировании АСИТ предпочтительно использовать экстракт того вида, к которому сенсибилизация выше.

Ольха (t2 ) — раннецветущее дерево семейства Берёзовые (Betulaceae). В Центральной России цветёт одним из первых — с конца марта по апрель, часто ещё до распускания листьев. Основной аллерген — Aln g 1, член суперсемейства PR-10 белков, гомологичный главному аллергену берёзы Bet v 1. Именно эта гомология обусловливает выраженную перекрёстную реактивность между ольхой, берёзой, лещиной и другими представителями порядка Букоцветные. Пациент, сенсибилизированный к берёзе, почти всегда имеет положительные IgE к ольхе и лещине — это не означает множественную аллергию, а отражает перекрёстную реактивность одного семейства белков. Клинически аллергия на ольху проявляется ранневесенним поллинозом: ринит, конъюнктивит, реже астма. Пыльце-пищевой синдром (оральный аллергический синдром на яблоко, лесной орех, морковь, сельдерей) обусловлен той же PR-10 перекрёстной реактивностью.

Берёза (t3 ) — ключевой аллерген ранневесеннего поллиноза в Центральной России и Северной Европе. Цветёт в апреле-мае, продуцируя огромное количество мелкой пыльцы (20–30 мкм), переносимой ветром на десятки километров. Главный аллерген — Bet v 1 (PR-10 белок), к которому сенсибилизировано более 95% пациентов с аллергией на берёзу. Bet v 1 является «родоначальником» обширного семейства гомологичных белков в пыльце других деревьев (ольха, лещина, дуб, граб, бук) и в пищевых продуктах (яблоко, лесной орех, морковь, сельдерей, соя, персик, вишня, груша, киви). Этим объясняется пыльце-пищевой синдром: пациенты с аллергией на берёзу реагируют на сырые фрукты и овощи зудом и покалыванием во рту. Термическая обработка разрушает PR-10 белки, поэтому запечённые яблоки и варёная морковь, как правило, переносятся. Второй значимый аллерген — Bet v 2 (профилин), паналлерген, обусловливающий широкую серологическую перекрёстную реактивность с травами и пищевыми продуктами, обычно без клинической значимости. АСИТ экстрактом берёзы — один из наиболее изученных и эффективных методов лечения сезонного поллиноза.

Лещина (t4) — кустарник семейства Берёзовые, цветущий одновременно с ольхой или чуть раньше (март-апрель). Основной аллерген — Cor a 1.01 (пыльцевой PR-10 белок), высокогомологичный Bet v 1 берёзы. Не следует путать пыльцевой Cor a 1.01 с пищевым Cor a 1.04 (PR-10 белок лесного ореха) — оба входят в семейство PR-10, но первый отвечает за респираторную аллергию на пыльцу лещины, второй — за оральный аллергический синдром при употреблении фундука. Положительный IgE к пыльце лещины у пациента с аллергией на берёзу — ожидаемая перекрёстная реактивность, не свидетельствующая о самостоятельной клинической аллергии именно на лещину.

Дуб (t7) — дерево порядка Букоцветные (Fagales), цветущее в мае, позже берёзы. Основной аллерген — Que a 1 (PR-10 белок). Перекрёстная реактивность с берёзой через PR-10 семейство высокая. Клинически аллергия на пыльцу дуба как изолированное заболевание встречается редко: положительные IgE к дубу у пациента с берёзовым поллинозом обычно отражают перекрёстную реактивность. Истинная клиническая значимость определяется соответствием симптомов сезону цветения дуба (май).

Смесь 12 злаковых трав — включает рожь посевную, тимофеевку луговую, овсяницу луговую, райграс высокий, колосок душистый, костёр безостый, пырей ползучий, ежу сборную, плевел, лисохвост луговой, бухарник шерстистый и свинорой пальчатый. Злаковые травы — ведущая причина летнего поллиноза (июнь-июль в Центральной России). Основные аллергены злаков принадлежат к нескольким семействам: группа 1 (β-экспансины, например Phl p 1 тимофеевки), группа 5 (рибонуклеазы, Phl p 5), группа 12 (профилины). Перекрёстная реактивность между видами злаков чрезвычайно высокая (более 90%), поэтому панель определяет суммарный IgE к смеси. Пациент с аллергией на один вид злаковых трав, как правило, реагирует на все. АСИТ экстрактами злаков (тимофеевка, смесь трав) — высокоэффективный метод лечения. Перекрёстная реактивность злаков с пищевыми злаками (пшеница, рожь) через общие белки возможна серологически, но клинически значима редко: положительный IgE к пшенице у пациента с поллинозом на злаковые травы обычно не означает пищевую аллергию.

Рожь, пыльца (g12 ) — злак, выделенный в панели отдельно от смеси трав, поскольку рожь посевная (Secale cereale) является культурным злаком с обширными посевами, создающими высокую локальную пыльцевую нагрузку. Основные аллергены гомологичны аллергенам тимофеевки и других злаков. Перекрёстная реактивность с другими злаками практически полная. Клинически изолированная аллергия только на рожь при отрицательных результатах к остальным злакам крайне маловероятна.

Полынь (w6) — сорное растение, цветущее в конце июля — сентябре. Ведущая причина позднелетнего и осеннего поллиноза в России. Основные аллергены: Art v 1 (дефензин-подобный белок, главный аллерген, к которому сенсибилизировано более 90% пациентов), Art v 3 (nsLTP — неспецифический белок переноса липидов) и Art v 4 (профилин). Art v 1 обусловливает «сельдерейно-полынной синдром»: перекрёстная реактивность с сельдереем, морковью, специями (анис, фенхель, кориандр, тмин). Art v 3 (LTP) ассоциирован с перекрёстной реактивностью с персиком, томатами и другими растительными продуктами; LTP-опосредованные реакции могут быть тяжёлыми, вплоть до анафилаксии. Полынь является «маркёрным» аллергеном: высокий IgE к полыни при отрицательных деревьях и злаках характеризует отдельный фенотип позднелетнего поллиноза.

Подорожник английский (w9) — сорное растение, цветущее продолжительно, с мая по сентябрь. Основной аллерген — Pla l 1 (Ole e 1-подобный белок). Перекрёстная реактивность с оливой (Ole e 1) серологически возможна, но в средней полосе России клинически малозначима. Изолированная аллергия на подорожник встречается нечасто; обычно положительные IgE к подорожнику сочетаются с сенсибилизацией к злакам или сорным растениям.

Кошка (e1 ) — наиболее значимый эпидермальный аллерген в мире. Основной аллерген — Fel d 1 (утероглобин-подобный белок), продуцируемый сальными и анальными железами, слюной. Уникальные свойства Fel d 1: исключительно мелкий размер частиц (менее 5 мкм), позволяющий им часами оставаться в воздухе и проникать в мелкие бронхи; высокая «липучесть» — аллерген обнаруживается в помещениях, где кошки никогда не жили (школы, офисы, транспорт), на одежде владельцев кошек. Концентрация Fel d 1 в помещении с кошкой достигает уровней, достаточных для сенсибилизации и провокации симптомов. Аллергия на кошку — один из основных факторов риска развития бронхиальной астмы у детей. «Гипоаллергенных» пород кошек не существует — все кошки продуцируют Fel d 1. Кастрация снижает продукцию аллергена, но не устраняет её. Элиминационные меры после удаления кошки из дома требуют месяцев для снижения уровня аллергена. АСИТ к кошке существует и показывает эффективность, однако её назначение при продолжающейся экспозиции дискутируется.

Собака (e5 ) — второй по значимости эпидермальный аллерген после кошки. Основные аллергены: Can f 1 (липокалин, содержится в слюне и перхоти), Can f 2 (липокалин), Can f 5 (аргининовая эстераза, продуцируемая простатой кобелей). Can f 5 интересен тем, что его продуцируют только некастрированные кобели: пациент с изолированной сенсибилизацией к Can f 5 может переносить контакт с суками и кастрированными кобелями. Перекрёстная реактивность между кошкой и собакой через липокалины (Fel d 4 и Can f 1/Can f 2) существует, но не определяет основную клиническую картину. Разные породы собак продуцируют различные количества аллергенов, но полностью «гипоаллергенных» пород, как и у кошек, не существует.

Лошадь (e3 ) — мощный аллерген, способный вызывать тяжёлые респираторные реакции. Основной аллерген — Equ c 1 (липокалин). Аллергены лошади могут переноситься на одежде и волосах людей, контактирующих с лошадьми, вызывая реакции у сенсибилизированных лиц при непрямом контакте. Профессиональная аллергия у ветеринаров, конюхов, жокеев. Сыворотки некоторых антитоксинов (противодифтерийная, противостолбнячная) ранее производились из лошадиной сыворотки — сенсибилизация к лошади может быть противопоказанием к их введению.

Морская свинка (e6) — значимый профессиональный и бытовой аллерген. Основные аллергены содержатся в моче, слюне, перхоти и секрете сальных желёз. Профессиональная аллергия у сотрудников лабораторий, работающих с морскими свинками, — хорошо документированная проблема: распространённость сенсибилизации среди лабораторных работников достигает 15–30%. Бытовая сенсибилизация — при содержании морской свинки в качестве домашнего питомца, особенно актуально у детей.

Золотистый хомячок (e84) — популярный домашний питомец, особенно у детей. Основной аллерген содержится в моче, слюне и секрете кожных желёз. Укус хомячка может вызвать анафилаксию у сенсибилизированного лица — описаны случаи анафилактического шока после укуса золотистого хомячка. Этот механизм отличается от ингаляционной аллергии и обусловлен парентеральным введением аллергена через слюну при укусе.

Кролик (e82) — аллергены содержатся в перхоти, шерсти, слюне и моче. Профессиональная аллергия у лабораторных работников и работников кролиководческих хозяйств. Бытовая сенсибилизация при содержании декоративного кролика в качестве питомца.

Penicillium notatum (m1 ) — плесневый гриб, один из наиболее распространённых в жилых помещениях. Обитает в увлажнённых зонах: ванные комнаты, кухни, подвалы, кондиционеры, стиральные машины, за обоями при конденсации влаги. Споры Penicillium мелкие (2–5 мкм), легко проникают в нижние дыхательные пути. Сенсибилизация к Penicillium ассоциирована с персистирующим аллергическим ринитом и бронхиальной астмой. Аллергия на плесень Penicillium не означает аллергию на антибиотик пенициллин — это совершенно разные иммунологические реакции, опосредованные различными механизмами и различными аллергенами.

Cladosporium herbarum (m2 ) — наиболее распространённый плесневый гриб в атмосферном воздухе умеренных широт. Концентрация спор максимальна в летне-осенний период, при влажной и тёплой погоде. На улице Cladosporium обитает на опавших листьях, в почве, на поверхности растений; в помещениях — на оконных рамах, в ванных комнатах, на продуктах питания. Основной аллерген — Cla h 8 (манитол-дегидрогеназа). Характерная особенность: выраженная сезонность — симптомы усиливаются летом и осенью, в дождливые периоды, при работе с листовым опадом, при посещении леса. Это отличает грибковую аллергию от клещевой (круглогодичной) и позволяет заподозрить именно грибковую сенсибилизацию по клинической картине.

Aspergillus fumigatus (m3 ) — плесневый гриб с особым клиническим значением. Помимо IgE-опосредованной сенсибилизации (как у остальных грибов панели), Aspergillus fumigatus способен вызывать аллергический бронхолёгочный аспергиллёз (АБЛА) — тяжёлое заболевание, сочетающее аллергическое воспаление с колонизацией дыхательных путей грибом. АБЛА встречается преимущественно у пациентов с бронхиальной астмой и муковисцидозом. Для диагностики АБЛА определение IgE к Aspergillus fumigatus является обязательным, но недостаточным: требуются дополнительные исследования (общий IgE, IgG к Aspergillus, компонентная диагностика rAsp f 1, rAsp f 2, rAsp f 4, rAsp f 6). Обитает в почве, компостных кучах, системах вентиляции, строительной пыли. Ремонт и строительные работы — значимый фактор повышения экспозиции.

Alternaria alternata (m6 ) — плесневый гриб, заслуживающий особого внимания. Сенсибилизация к Alternaria alternata ассоциирована с тяжёлым, потенциально жизнеугрожающим течением бронхиальной астмы. Описаны случаи фатальных и near-fatal обострений астмы, ассоциированных с высокой концентрацией спор Alternaria в атмосферном воздухе. Основной аллерген — Alt a 1 (уникальный белок, не имеющий гомологов среди других грибов), что объясняет ограниченную перекрёстную реактивность с другими плесневыми грибами. Это крупноспоровый гриб (20–60 мкм): споры осаждаются преимущественно в верхних дыхательных путях, но фрагменты спор проникают и в бронхи. Концентрация спор максимальна в конце лета и осенью. АСИТ препаратами Alternaria существует и может быть рассмотрена при доказанной моносенсибилизации. Положительный IgE к Alternaria у пациента с плохо контролируемой астмой — клинически высокозначимая находка, требующая внимания.

Клиническое значение панели

Панель позволяет одновременно оценить четыре принципиально различные группы ингаляционных аллергенов, что определяет дальнейшую тактику ведения пациента.

Клещи домашней пыли (D. pteronyssinus, D. farinae) — причина круглогодичных симптомов с ухудшением в домашних условиях. Положительный результат определяет необходимость противоклещевых элиминационных мер (специальные чехлы для матрасов и подушек, контроль влажности 40–50%, удаление «пылесборников») и является основанием для рассмотрения АСИТ к клещам.

Пыльца деревьев и трав (ольха, берёза, лещина, дуб, смесь злаков, рожь, полынь, подорожник) — причина сезонных симптомов. Определение конкретной группы пыльцевых аллергенов позволяет точно установить «календарь обострений», спланировать профилактическую терапию и выбрать аллерген для АСИТ.

Эпидермальные аллергены (кошка, собака, лошадь, морская свинка, хомячок, кролик) — причина симптомов, связанных с контактом с животными. Определение конкретного виновного животного критически важно для практических рекомендаций пациенту и семье.

Плесневые грибы (Penicillium, Cladosporium, Aspergillus, Alternaria) — причина симптомов, связанных с влажными помещениями, сезоном дождей, работой с почвой и растениями. Сенсибилизация к Alternaria alternata ассоциирована с тяжёлой астмой. Сенсибилизация к Aspergillus fumigatus требует исключения АБЛА.

Перекрёстная реактивность между компонентами панели:

• Берёза — ольха — лещина — дуб: высочайшая перекрёстная реактивность через PR-10 белки (Bet v 1 и его гомологи). Положительные IgE ко всем четырём деревьям одновременно у пациента с берёзовым поллинозом — стандартная ситуация, отражающая перекрёстную реактивность, а не истинную полисенсибилизацию к четырём отдельным видам. Для АСИТ достаточно экстракта берёзы.
• Злаковые травы: перекрёстная реактивность между видами злаков превышает 90%. Смесь 12 трав и рожь, как правило, дают конкордантные результаты.
• Деревья — злаки — сорные: между этими группами перекрёстная реактивность ограничена и опосредована только паналлергенами (профилин Bet v 2). Пациент с изолированной сенсибилизацией к берёзе и отрицательными злаками — типичный моносенсибилизированный фенотип.
• D. pteronyssinus — D. farinae: перекрёстная реактивность 70–80% через гомологичные Der p 1/Der f 1 и Der p 2/Der f 2. Конкордантные результаты (оба положительны) — типичная ситуация.
• Клещи домашней пыли — ракообразные: перекрёстная реактивность через тропомиозин (Der p 10). Пациент с клещевой аллергией может иметь положительные IgE к креветкам и крабам без клинической пищевой аллергии.
• Кошка — собака — лошадь: ограниченная перекрёстная реактивность через липокалины (Fel d 4 кошки, Can f 1 собаки, Equ c 1 лошади). Клинически каждая сенсибилизация оценивается самостоятельно.
• Морская свинка — хомячок — кролик: возможная перекрёстная реактивность через липокалины, но клинические данные ограничены. Каждый положительный результат интерпретируется по анамнезу контакта.
• Плесневые грибы между собой: перекрёстная реактивность ограничена. Alt a 1 (Alternaria) уникален и не имеет гомологов. Asp f 1 (Aspergillus) и Pen n 1 (Penicillium) принадлежат к одному семейству рибонуклеаз и перекрёстно реагируют друг с другом. Положительные IgE одновременно к Aspergillus и Penicillium — ожидаемый результат.
• Полынь — берёза: минимальная перекрёстная реактивность. Два различных фенотипа поллиноза с различными пищевыми перекрёстами.
• Полынь — злаковые травы: ограниченная перекрёстная реактивность. Сочетание сенсибилизации к злакам и полыни у одного пациента обычно отражает истинную полисенсибилизацию.

Типичные проявления:

Аллергический ринит: заложенность носа, чихание (часто приступами), обильные водянистые выделения, зуд в носу. При клещевой аллергии — круглогодичные симптомы с утренним ухудшением. При пыльцевой — чёткая сезонность. При эпидермальной — связь с контактом с конкретным животным. При грибковой — ухудшение во влажную погоду, в сырых помещениях.   Аллергический конъюнктивит: зуд, слезотечение, покраснение глаз, отёк век. Часто сопутствует риниту (риноконъюнктивит). Особенно характерен для пыльцевой аллергии. 
Бронхиальная астма: приступы затруднённого дыхания, свистящее дыхание, кашель, чувство стеснения в груди. Клещи домашней пыли и Alternaria alternata — ведущие ингаляционные триггеры. Клещевая астма — ухудшение ночью, при уборке. Грибковая астма (Alternaria) — ассоциирована с тяжёлыми обострениями. Пыльцевая — сезонная. Эпидермальная — при контакте с животным, может возникать и при непрямом контакте (Fel d 1 кошки на одежде). 
Атопический дерматит: обострение кожных проявлений при экспозиции к ингаляционным аллергенам, особенно клещам домашней пыли. Доказана роль клещевой сенсибилизации в обострении атопического дерматита как при контактном, так и при ингаляционном пути воздействия.

Ограничения

Панель определяет сенсибилизацию, а не клиническую аллергию. Положительный результат означает присутствие специфических IgE, но не гарантирует, что пациент реагирует на данный аллерген клинически. Класс по шкале RAST не предсказывает тяжесть возможных симптомов. Отрицательный результат существенно снижает вероятность IgE-опосредованной аллергии, но не исключает её полностью — особенно при локальной продукции IgE в слизистой носа (локальный аллергический ринит). 
Положительный результат панели не подтверждает аллергическое заболевание без сопоставления с анамнезом, клинической картиной и результатами других обследований. Окончательная оценка клинической значимости проводится врачом-аллергологом. 
Когда панель особенно ограничена. Множественные положительные результаты к берёзе, ольхе, лещине и дубу с высокой вероятностью отражают PR-10 перекрёстную реактивность, а не независимую сенсибилизацию к четырём видам деревьев. Компонентная аллергодиагностика (определение IgE к rBet v 1, rBet v 2, rBet v 4) позволяет разграничить истинную и перекрёстную сенсибилизацию. При подозрении на АБЛА одного положительного IgE к Aspergillus fumigatus недостаточно — требуются дополнительные исследования. Панель не содержит аллергенов тараканов (Bla g 1, Bla g 2) — значимого бытового аллергена, особенно в городских условиях. При подозрении на аллергию к тараканам необходимо отдельное тестирование.