ПЦР-диагностика уреаплазм (Ureaplasma parvum) в отделяемом урогенитального тракта: мониторинг эффективности лечения

Анализ выявляет ДНК Ureaplasma parvum в отделяемом урогенитального тракта методом ПЦР в клиническом контексте оценки результата ранее проведённой терапии. Результат выдаётся в формате обнаружено / не обнаружено. Биоматериал — отделяемое урогенитального тракта: у женщин вагинальный соскоб или отделяемое цервикального канала, у мужчин уретральный мазок. Исследование применяется в отдельных клинических ситуациях, когда у пациента была индивидуально обоснованно проведена антибактериальная терапия по поводу U. parvum и лечащий врач счёл необходимым лабораторно оценить её результат.

Ureaplasma parvum относится к классу Mollicutes — микроорганизмам, лишённым клеточной стенки. Эта биологическая особенность определяет природную устойчивость возбудителя к β-лактамным антибиотикам. Активными остаются тетрациклины, макролиды и фторхинолоны; в клинической практике встречается приобретённая устойчивость к тетрациклинам и в отдельных случаях к макролидам.

Среди двух клинически значимых представителей рода Ureaplasma — U. parvum и U. urealyticum — первый отличается более выраженным статусом факультативной микрофлоры: выявляется у значительной доли клинически здоровых женщин и мужчин, не имеющих признаков инфекционного процесса. Устойчивой клинической связи U. parvum с негонококковым уретритом у мужчин, цервицитом и воспалительными заболеваниями органов малого таза у женщин в эпидемиологических и клинических исследованиях не установлено, что отличает U. parvum от U. urealyticum, сохраняющей умеренную ассоциацию с негонококковым уретритом у мужчин. 
Статус U. parvum как условно-патогенного микроорганизма определяет подход к её тестированию и лечению в международных клинических рекомендациях: рутинное тестирование и лечение U. parvum у симптомных и бессимптомных пациентов не рекомендованы; возбудитель не отнесён к облигатным патогенам, требующим обязательной эрадикации, и решение о терапии принимается лечащим врачом индивидуально в отдельных клинических ситуациях после исключения других возбудителей урогенитальных инфекций. В тех случаях, где эрадикационная терапия была проведена, задача лабораторного контроля её результата возникает избирательно — не как обязательный стандартный шаг, а как клинически обоснованное решение в конкретной ситуации. 
Клиническая особенность лабораторной оценки результата терапии молекулярным методом при инфекциях, вызванных уреаплазмами, связана с тем, что ПЦР выявляет ДНК возбудителя независимо от его жизнеспособности. После эффективной терапии возбудитель погибает, однако его ДНК может некоторое время сохраняться в тканях и обнаруживаться методом ПЦР, создавая картину ложноположительного результата при фактической эрадикации инфекции. Для корректной интерпретации результата исследование выполняется с соблюдением временного интервала после завершения курса терапии — обычно не ранее чем через три недели. Этот интервал необходим для элиминации остаточной ДНК уже уничтоженного возбудителя и обеспечивает интерпретируемость результата: положительный результат, полученный в этот срок, с большей вероятностью отражает сохранение жизнеспособного возбудителя, а не остаточную ДНК.

ПЦР выявляет специфические участки генома U. parvum и обеспечивает видоспецифическое выявление возбудителя. Метод не зависит от жизнеспособности микроорганизма, не требует культивирования — трудоёмкого и малодоступного в рутинной практике применительно к уреаплазмам — и сохраняет чувствительность при малом количестве возбудителя в пробе.

Клиническое значение

Исследование применяется избирательно — в клинических ситуациях, когда у пациента была ранее проведена клинически обоснованная антибактериальная терапия по поводу U. parvum и лечащий врач считает необходимым лабораторно оценить её результат. Рутинное тестирование и лечение U. parvum в международных клинических рекомендациях не рекомендованы, и соответственно контроль результата терапии не является стандартным обязательным этапом ведения; он применяется в отдельных обоснованных клинических ситуациях.

Временной интервал между завершением курса терапии и выполнением контрольного исследования имеет принципиальное значение для корректной интерпретации результата. Выполнение исследования слишком рано после завершения курса несёт высокий риск выявления остаточной ДНК уже элиминированного возбудителя и ложноположительного результата. Рекомендованный минимальный интервал — не менее трёх недель после завершения курса терапии.

Отрицательный результат при соблюдении временного интервала и отсутствии клинической симптоматики согласуется с успешной эрадикацией возбудителя. Он используется лечащим врачом как один из компонентов общей клинической оценки результата лечения совместно с клинической картиной и динамикой симптомов.

Положительный результат при соблюдении временного интервала указывает на возможное сохранение возбудителя после проведённого курса. Возможные причины — приобретённая устойчивость возбудителя к препаратам применённой схемы; индивидуальные особенности фармакокинетики или нарушения режима приёма препарата; реколонизация после завершения курса. Дальнейшая клиническая тактика принимается лечащим врачом индивидуально — и может включать пересмотр обоснованности эрадикации, повторный курс с препаратами другой группы, при клинической необходимости оценку чувствительности возбудителя культуральным методом.

В клинических ситуациях с сохраняющейся симптоматикой несмотря на отрицательный результат контрольного исследования диагностический поиск смещается на другие возможные причины — на облигатные возбудители инфекций, передающихся половым путём, на оценку состояния микрофлоры влагалища у женщин, на неинфекционные причины сохраняющейся симптоматики.

Ограничения

Метод ПЦР выявляет ДНК возбудителя и не говорит о его жизнеспособности: при выполнении исследования слишком рано после завершения курса терапии возможен положительный результат за счёт остаточной ДНК уже элиминированного возбудителя, не отражающий фактической неэффективности лечения. Именно поэтому исследование выполняется не ранее чем через три недели после завершения курса; соблюдение этого интервала — условие корректной интерпретации результата. Тест избирательно выявляет только U. parvum; инфицирование U. urealyticum и другими возбудителями урогенитальных инфекций данным исследованием не детектируется. Исследование оценивает присутствие или отсутствие возбудителя в исследованном биоматериале на момент взятия пробы; возбудитель может локализоваться в отделах урогенитального тракта, не представленных в забранном биоматериале, и отрицательный результат не исключает его сохранения в этих локализациях при соответствующих клинических признаках. Контроль результата терапии для U. parvum не входит в число стандартных обязательных этапов ведения в международных клинических рекомендациях и применяется избирательно по решению лечащего врача. ПЦР не определяет чувствительность U. parvum к антибактериальным препаратам; при подозрении на приобретённую устойчивость к препаратам применённой схемы для выбора альтернативной терапии выполняются отдельные молекулярные или культуральные исследования. На чувствительность метода влияет предшествующая антибактериальная терапия тетрациклинами, макролидами или фторхинолонами, снижающая количество возбудителя в пробе. Результат исследования требует интерпретации врачом — урологом, гинекологом, дерматовенерологом — с учётом клинической картины, данных первичного обследования, сроков выполнения исследования после завершения курса терапии и общей клинической ситуации.