Иммуногистохимия (ИГХ) при раке молочной железы: ER, PR, HER2/neu, Ki-67, парафиновый блок

Иммуногистохимическое исследование при раке молочной железы определяет в опухолевой ткани четыре ключевых показателя: рецепторы эстрогена (ER), рецепторы прогестерона (PR), белок HER2/neu и индекс пролиферации Ki-67. Анализ выполняется на готовом парафиновом блоке — образце опухолевой ткани, залитом в парафин после биопсии или операции, что позволяет исследовать саму опухоль, а не кровь. Метод основан на окрашивании ткани мечеными антителами, которые связываются с определёнными белками опухолевых клеток и делают их видимыми под микроскопом. По характеру и интенсивности окрашивания оценивают, какие из этих белков присутствуют в опухоли и в каком количестве. 
Совокупность четырёх показателей определяет биологические свойства опухоли: её чувствительность к гормонам, к таргетной терапии и скорость роста. Рецепторы эстрогена и прогестерона показывают, зависит ли рост опухоли от половых гормонов и будет ли эффективна гормональная (эндокринная) терапия. HER2/neu отражает наличие на клетках белка, стимулирующего размножение опухоли, и определяет показания к анти-HER2 терапии. Ki-67 характеризует долю активно делящихся клеток и скорость роста опухоли. На основании этих четырёх показателей опухоль относят к определённому молекулярному подтипу, и именно подтип определяет тактику лечения и прогноз. Поэтому иммуногистохимическое исследование является обязательным этапом обследования при впервые выявленном раке молочной железы.

Клиническое значение

Рецепторы эстрогена (ER) и прогестерона (PR) оценивают по доле опухолевых клеток с окрашиванием клеточных ядер. Опухоль считается гормоноположительной, если ядерное окрашивание определяется не менее чем в 1% клеток; значения от 1 до 9% выделяют отдельно как низкую экспрессию рецепторов. Положительный результат означает, что рост опухоли зависит от половых гормонов, и такая опухоль чувствительна к гормональной (эндокринной) терапии. Важно понимать, что гормональная терапия в онкологии — это не приём гормонов, а наоборот, применение препаратов, которые блокируют действие эстрогена на опухоль или снижают его выработку в организме. Чем выше доля рецептор-положительных клеток, тем выраженнее гормональная зависимость и тем больше ожидаемая польза от эндокринной терапии. Рецепторы прогестерона дополняют картину: их наличие подтверждает сохранность гормонального сигнального пути и связано с более благоприятным прогнозом, тогда как сочетание положительного ER и отрицательного PR может указывать на менее предсказуемый ответ на эндокринную терапию. Отсутствие обоих рецепторов означает, что гормональная терапия неэффективна, и лечение строится на других подходах. Оценка рецепторного статуса проводится при первичной диагностике, а при рецидиве или метастазировании может выполняться повторно, поскольку рецепторный профиль опухоли со временем способен меняться.

HER2/neu представляет собой белок на поверхности клеток, который при избыточном количестве усиливает деление опухоли и придаёт ей более агрессивные свойства. Результат оценивают по интенсивности и завершённости мембранного окрашивания и выражают баллами от 0 до 3+. Результат 0 и 1+ расценивается как отрицательный, 3+ — как положительный, что означает значимую сверхэкспрессию белка. Промежуточный результат 2+ считается сомнительным и требует уточнения молекулярно-генетическим методом, определяющим число копий гена HER2. Для такого уточнения, а также при необходимости пересмотреть результат, используется уже имеющийся парафиновый блок, поэтому повторная биопсия или операция не требуются. Положительный HER2-статус указывает на чувствительность опухоли к анти-HER2 терапии, то есть к таргетным препаратам, прицельно блокирующим этот белок. Отдельно выделяют опухоли с низкой экспрессией HER2 (результат 1+ или 2+ без подтверждённой амплификации гена), для которых в последнее время также появились возможности направленного лечения, поэтому точная оценка слабого окрашивания имеет практическое значение.

Ki-67 присутствует в ядрах только делящихся клеток, поэтому доля клеток с его окрашиванием отражает скорость роста опухоли. Индекс Ki-67 выражают в процентах окрашенных опухолевых ядер: низкое значение указывает на медленно растущую опухоль с более благоприятным прогнозом, высокое характерно для активно пролиферирующей опухоли, склонной к быстрому росту. Этот показатель помогает разграничить близкие по рецепторному профилю опухоли с разной агрессивностью и влияет на решение о необходимости химиотерапии в дополнение к гормональному лечению. Поскольку методика подсчёта Ki-67 может различаться, результат интерпретируется с учётом конкретной лаборатории и в совокупности с остальными показателями.

Совместная оценка четырёх показателей позволяет отнести опухоль к молекулярному подтипу, что является основой выбора лечения. Люминальный подтип A (гормоноположительный, HER2-отрицательный, с низким Ki-67) растёт медленно, имеет благоприятный прогноз и лечится преимущественно эндокринной терапией. Люминальный подтип B (гормоноположительный с высоким Ki-67 или сопутствующей HER2-положительностью) более агрессивен и требует интенсивного лечения, нередко с добавлением химиотерапии и анти-HER2 препаратов. HER2-обогащённый подтип (гормоноотрицательный, HER2-положительный) лечится сочетанием химиотерапии и анти-HER2 терапии. Тройной негативный подтип (рецепторы гормонов и HER2 отрицательны) не чувствителен ни к гормональной, ни к анти-HER2 терапии, отличается более агрессивным течением, и его лечение строится на химиотерапии и других системных подходах. Разграничение подтипов имеет и прогностическое значение: люминальные опухоли в целом протекают благоприятнее, тогда как тройной негативный и HER2-обогащённый подтипы требуют более активного лечения. Таким образом, результат исследования напрямую определяет, какие группы препаратов будут эффективны у конкретной пациентки, и служит основой для планирования всей системной терапии.

Что влияет на результат анализа

На результат иммуногистохимического исследования влияет ряд факторов, связанных с обработкой ткани и биологией опухоли. Качество фиксации и подготовки парафинового блока критически важно: задержка фиксации, недостаточная или избыточная обработка ткани могут ослабить или исказить окрашивание, особенно для рецепторов гормонов и HER2. Неоднородность опухоли имеет значение: разные участки одной опухоли могут отличаться по экспрессии маркёров, поэтому исследуют репрезентативный фрагмент, а при расхождении результатов повторяют анализ на другом образце. Предшествующее лечение (химиотерапия или гормональная терапия до операции) способно изменить рецепторный статус и индекс пролиферации, что учитывается при сопоставлении результатов до и после лечения. Для Ki-67 на результат влияет методика подсчёта и выбор зоны опухоли, из-за чего значения разных лабораторий не всегда сопоставимы.