Иммуноцитохимическое исследование p16INK4a: диагностика дисплазии и предрака шейки матки, соскоб

• Получение результата жидкостной цитологии шейки матки с заключением ASCUS (атипичные клетки плоского эпителия неопределённого значения) для уточнения биологического значения выявленных изменений.
• Получение цитологического заключения LSIL (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени) для оценки риска перехода в поражение высокой степени.
• Цитологически выявленная картина CIN 2 для уточнения интерпретации и поддержки решения о тактике в комплексе с цитологией, ВПЧ-тестированием и кольпоскопией.
• Цитологически выявленная сомнительная или морфологически неоднозначная картина, когда сложно разграничить истинную интраэпителиальную неоплазию и реактивные либо метапластические изменения, имитирующие дисплазию.
• Подозрение на железистую неоплазию шейки матки при цитологическом обнаружении железистой атипии для подтверждения ВПЧ-ассоциированной природы поражения.
• Цитологически выявленные изменения у иммунокомпрометированных пациенток (ВИЧ-инфекция, длительная иммуносупрессия после трансплантации) с повышенным риском быстрой прогрессии ВПЧ-ассоциированных поражений.
• Динамическое наблюдение после лечения цервикальной интраэпителиальной неоплазии при выявлении в цитологическом контроле остаточных или новых атипичных клеток.
• Расхождение между результатами цитологии и кольпоскопии для уточнения биологического значения цитологически выявленного поражения.

Общие требования

• Забор материала проводится врачом-гинекологом на гинекологическом кресле во время осмотра.
• Исследование выполняется вне менструации. Оптимальное время — между 5–7 и 20–23 днями менструального цикла, не ранее чем через 3 дня после окончания менструального кровотечения.
• За 48 часов до исследования следует исключить половые контакты.
• За 48 часов исключается использование вагинальных свечей, кремов, спреев, тампонов, спринцеваний и вагинальных контрацептивных средств.
• В течение 2 часов до забора не следует мочиться, чтобы не смывать клеточный материал с поверхности шейки матки.

Гинекологические манипуляции

• После биопсии шейки матки, конизации, диатермокоагуляции и других инвазивных процедур исследование выполняется не ранее чем через 6–8 недель, после полной эпителизации.
• После расширенной кольпоскопии с обработкой шейки матки уксусной кислотой или раствором Люголя забор материала переносят на следующий день или позже.
• После трансвагинального УЗИ с использованием геля забор материала проводят не ранее чем через 24 часа.
• Во время беременности и в первые 6 недель после родов исследование выполняется по специальным показаниям и при согласовании с акушером-гинекологом.

Лекарственные препараты

• Системная гормональная терапия (комбинированные оральные контрацептивы, заместительная гормональная терапия) не требует отмены, но сообщается медсестре, поскольку гормональный фон влияет на состав клеточной популяции в препарате.
• Местная антибактериальная, противовоспалительная, гормональная терапия в виде вагинальных свечей и кремов прекращается за 5–7 дней до исследования.
• О любой системной и местной терапии следует сообщить врачу при заборе материала.

Другие ограничения

• Воспалительные процессы во влагалище и шейке матки (кольпит, цервицит) ухудшают качество препарата и могут вести к получению неинформативного результата. При наличии активного воспаления рекомендуется сначала пройти лечение, а затем выполнить исследование.
• Менопаузальные атрофические изменения слизистой могут затруднить интерпретацию; в таких случаях возможно предварительное короткое местное лечение эстрогенами для улучшения качества материала.
• Качество результата зависит от техники забора материала: необходим достаточный объём клеток из зоны трансформации, переходной зоны и цервикального канала.

Результат иммуноцитохимического исследования p16INK4a обычно выдаётся в качественном или описательном формате. В заключении указывают наличие или отсутствие p16-позитивных клеток, интенсивность и распространённость окрашивания, морфологию окрашенных клеток и сопоставление с цитологической картиной. Если лаборатория использует полуколичественную шкалу, её интерпретируют только в пределах методики данного исполнителя и вместе с описательной частью заключения. Принципиальное значение имеет не изолированная цифра, а то, какие клетки окрашены: морфологически атипичные клетки, клетки метаплазии или элементы без признаков атипии.

Расшифровка результата: что значит положительная и отрицательная реакция

Важное значение имеет не сам факт обнаружения p16-позитивных клеток, а характер их распределения и сочетание с цитологической картиной.

• Отрицательная реакция (отсутствие окрашивания или единичные слабоокрашенные клетки): соответствует нормальному эпителию шейки матки, реактивным изменениям, плоской метаплазии, ВПЧ-инфекции без признаков трансформирующей активности. При исходной картине ASCUS или LSIL отрицательный результат p16 снижает вероятность высокозлокачественного поражения, но не отменяет дальнейшего наблюдения по совокупности данных.
• Очаговая слабая или умеренная позитивность (отдельные позитивные клетки или мелкие группы): встречается при реактивных изменениях, незрелой плоской метаплазии, тубоэндометриоидной метаплазии, при ранних стадиях ВПЧ-инфекции. Клиническое значение зависит от морфологии окрашенных клеток: при типичных реактивных изменениях не указывает на дисплазию, при атипичных клетках требует учёта в общей картине обследования.
• Выраженная позитивная реакция (значительная доля позитивных клеток с интенсивным окрашиванием, особенно при сочетании с морфологической атипией): соответствует трансформирующей ВПЧ-инфекции и сопровождает дисплазию средней и высокой степени, а также инвазивный плоскоклеточный рак и аденокарциному шейки матки. Такой результат повышает вероятность клинически значимого поражения и обосновывает углублённое обследование с кольпоскопией и биопсией.

Сопоставление с цитологической картиной

Иммуноцитохимия p16 не интерпретируется изолированно, а всегда сопоставляется с морфологической картиной препарата по Папаниколау. Принципиально важно установить, какие именно клетки дают положительную реакцию: атипичные клетки плоского эпителия, морфологически нормальные клетки переходной зоны или клетки метапластического эпителия. Выраженное окрашивание группы морфологически атипичных клеток имеет высокую клиническую значимость, тогда как изолированное окрашивание клеток без морфологической атипии чаще соответствует физиологическим вариантам или реактивным состояниям. Сочетанная оценка молекулярного маркёра и морфологии обеспечивает более точную интерпретацию, чем каждый из этих компонентов по отдельности.

Соотношение с результатами ВПЧ-теста

Положительная экспрессия p16 на фоне обнаружения ВПЧ высокого онкогенного риска наиболее убедительно поддерживает предположение о трансформирующей активности вируса в клетках эпителия, особенно если окрашены морфологически атипичные клетки. В такой ситуации обследование обычно расширяют: выполняют кольпоскопию с прицельной биопсией при наличии показаний. Положительный p16 при отсутствии выявленного ВПЧ высокого риска встречается редко и требует сопоставления с качеством материала, методом ВПЧ-тестирования и цитологической картиной. Отрицательный p16 при положительном ВПЧ-тесте снижает вероятность трансформирующего поражения в исследованном материале, но не отменяет наблюдение и дальнейшую тактику, определяемую по цитологии, ВПЧ-статусу, кольпоскопии и клиническому риску.

Особенности интерпретации

Интерпретация результата всегда проводится совместно с морфологической картиной цитологического препарата. Изолированное иммуноцитохимическое заключение без сопоставления с клетками плоского эпителия имеет ограниченное диагностическое значение: p16-положительные клетки встречаются и при физиологических процессах в плоской и тубоэндометриоидной метаплазии, в незрелых клетках, во время беременности. Положительное окрашивание группы морфологически атипичных клеток имеет высокую клиническую значимость, тогда как изолированное окрашивание клеток без морфологической атипии чаще соответствует физиологическим вариантам или реактивным состояниям.

p16-исследование на цитологическом препарате — поддерживающий, а не подтверждающий метод диагностики. Положительный результат повышает вероятность ВПЧ-ассоциированной трансформации, но не устанавливает диагноз дисплазии и не определяет степень поражения. Окончательная оценка степени неоплазии и решение о тактике принимаются на основании гистологического исследования биоптата, цитологического заключения, результата ВПЧ-тестирования, кольпоскопической картины и клинических данных. Существует небольшая доля p16-отрицательных предраковых поражений, которые также требуют дальнейшего обследования, если морфологическая картина или другие маркёры указывают на риск.

Ограничения метода

Иммуноцитохимия p16 на цитологическом материале является поддерживающим, а не подтверждающим методом. Положительный результат не устанавливает диагноз дисплазии и не определяет её степень; для этого необходимо гистологическое исследование биоптата. Отрицательный результат не исключает поражение полностью: существует небольшая доля p16-отрицательных предраковых изменений и инвазивных опухолей, связанных с альтернативными молекулярными механизмами. Кроме того, p16-позитивность встречается в физиологических условиях (плоская метаплазия, тубоэндометриоидная метаплазия, незрелые клетки, беременность) и при отсутствии морфологической атипии не указывает на болезнь. По этим причинам решение о дальнейшей тактике принимается по совокупности данных: цитологическое заключение, ВПЧ-статус, кольпоскопическая картина, клинический контекст, при необходимости — гистологическое исследование.