Антитела к иерсиния псевдотуберкулеза (Yersinia pseudotuberculosis) в крови (РПГА)

Антитела к Yersinia pseudotuberculosis появляются в крови через 1–2 недели после заражения возбудителем и сохраняются несколько месяцев, отражая гуморальный иммунный ответ на возбудителя псевдотуберкулёза. РПГА определение антител в крови позволяет оценить наличие и титр специфических антител и применяется как вспомогательный серологический метод, преимущественно для ретроспективной оценки перенесённой инфекции и в составе комплексной диагностики; при подозрении на текущий псевдотуберкулёз приоритет имеют культуральные и молекулярные методы из релевантного клинического материала. 
Гуморальный иммунный ответ при псевдотуберкулёзе развивается с участием антител классов IgM, IgG и IgA. Антитела появляются через 1–2 недели после заражения и достигают максимального уровня к концу 2–3 недели болезни; затем титр антител постепенно снижается, но остаточный уровень может сохраняться несколько месяцев и при затяжном течении болезни — до года. Антитела вырабатываются преимущественно к нескольким группам антигенов возбудителя, среди которых наибольшее диагностическое значение имеют антитела к поверхностным белкам наружной мембраны (Yersinia outer proteins, Yop) — факторам патогенности, обеспечивающим выживание возбудителя в организме хозяина. Тест определяет суммарный уровень антител к Yersinia pseudotuberculosis с количественной оценкой через титр.

Возбудителем является Yersinia pseudotuberculosis — грамотрицательная палочковидная бактерия рода Yersinia семейства Enterobacteriaceae, близкородственная Yersinia enterocolitica и более дальняя родственница Yersinia pestis (возбудителя чумы). Возбудитель имеет несколько серотипов, различающихся по строению поверхностных антигенов; в России наибольшее эпидемиологическое значение имеют серотипы O:1, O:3 и O:5. Yersinia pseudotuberculosis способна размножаться при низких температурах, включая температуру холодильника, что приводит к накоплению возбудителя в овощах, фруктах и других продуктах при длительном хранении. Возбудитель проникает через эпителий тонкой кишки в области пейеровых бляшек (скоплений лимфоидной ткани в стенке кишечника), захватывается макрофагами и распространяется в мезентериальные лимфатические узлы; при системных формах болезни возбудитель проникает в кровоток и поражает внутренние органы (печень, селезёнка, суставы, кожа). Yersinia pseudotuberculosis выделяет факторы патогенности, обеспечивающие выживание в макрофагах и устойчивость к иммунному ответу хозяина: белки наружной мембраны Yop (подавляют фагоцитоз), инвазин (обеспечивает проникновение в эпителий), термостабильный энтеротоксин и суперантиген YPM (Yersinia pseudotuberculosis-derived mitogen), вызывающий поликлональную активацию T-лимфоцитов и обусловливающий характерные системные проявления болезни. 
Псевдотуберкулёз — острая кишечная инфекция с природно-очаговым характером и фекально-оральным механизмом передачи. Резервуаром возбудителя являются дикие и синантропные грызуны (мыши, крысы), сельскохозяйственные животные и птицы; человек заражается алиментарным путём через загрязнённые продукты (овощи, фрукты, молочные продукты, готовые блюда) и реже воду. Особенностью возбудителя является способность размножаться при низких температурах, что приводит к накоплению Yersinia pseudotuberculosis в овощах при длительном хранении в овощехранилищах и холодильниках. Псевдотуберкулёз распространён во всех регионах России с подъёмом заболеваемости в зимне-весенний период, что связано с массовым потреблением длительно хранившихся овощей. Регистрируются как спорадические случаи, так и групповые вспышки в коллективах (детские учреждения, школы, организованные коллективы) при употреблении заражённых продуктов с пищеблоков. Восприимчивость к возбудителю универсальная; чаще болеют дети дошкольного и школьного возраста, у которых болезнь нередко протекает с яркой клинической картиной. Инкубационный период составляет 3–18 дней (в среднем 7–10 дней).

Клиническая картина псевдотуберкулёза разнообразна и охватывает несколько форм. Дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка — наиболее характерная для псевдотуберкулёза клиническая форма; проявляется острым началом с лихорадкой, мелкоточечной скарлатиноподобной сыпью, симптомом «капюшона» (гиперемия лица и шеи), «перчаток» и «носков» (гиперемия кистей и стоп), малиновым языком, шелушением кожи в период выздоровления. Абдоминальная форма проявляется болями в животе (особенно в правой подвздошной области), тошнотой, рвотой, расстройством стула; при выраженных проявлениях болезнь имитирует острый аппендицит и может приводить к диагностическим трудностям с проведением аппендэктомии. Артралгическая форма характеризуется поражением суставов (артралгии, моно- и олигоартриты крупных суставов) на фоне общеинфекционных проявлений; реактивный артрит может развиваться через несколько недель после острого периода как постинфекционное осложнение. Желтушная форма проявляется поражением печени с увеличением её размеров, повышением активности печёночных ферментов и желтухой. Генерализованная форма с лихорадкой, гепатоспленомегалией, поражением многих органов и систем встречается у пациентов с предрасполагающими состояниями. У детей псевдотуберкулёз часто протекает с яркой комбинированной клинической картиной (лихорадка, сыпь, абдоминальные проявления, поражение суставов), что отличает эту инфекцию от иерсиниоза, вызываемого Yersinia enterocolitica.

Клиническое значение

При обследовании пациентов с характерной клинической картиной псевдотуберкулёза (лихорадка, скарлатиноподобная сыпь, симптом «капюшона», «перчаток», «носков», малиновый язык, абдоминальные проявления) определение антител к Yersinia pseudotuberculosis применяется как вспомогательный серологический показатель в комплексе с другими методами диагностики. Серологическое исследование становится информативным с конца первой недели болезни, когда антитела начинают вырабатываться в выявляемых количествах; в более ранние сроки и при подозрении на текущий псевдотуберкулёз опорой диагностики служат бактериологическое исследование кала, крови и при показаниях биоптатов тканей, а также ПЦР клинического материала с видовой идентификацией возбудителя. 
При исследовании парных сывороток с интервалом 7–14 дней нарастание титра антител к Yersinia pseudotuberculosis в 4 раза и более является диагностически значимым показателем свежей инфекции; интерпретация результата проводится в комплексе с клинической картиной, сроками болезни, эпидемиологическим анамнезом и данными прямого выявления возбудителя. Однократное определение титра антител при отсутствии характерной клинической картины и эпидемиологических данных интерпретируется с осторожностью, поскольку остаточные антитела могут сохраняться после ранее перенесённого псевдотуберкулёза.

При ретроспективной оценке причин перенесённой болезни с длительной болью в животе, клинически напоминавшей острый аппендицит, определение антител к Yersinia pseudotuberculosis применяется в комплексе с клиническими и эпидемиологическими данными для выяснения возможной псевдотуберкулёзной природы перенесённого эпизода. При псевдотуберкулёзе развивается воспаление лимфатических узлов в брыжейке кишечника (мезентериальный лимфаденит) и поражение нижнего отдела тонкой кишки (терминальный илеит); сочетание этих изменений даёт клиническую картину, которая трудно отличается от острого аппендицита, особенно у детей и подростков. Ретроспективное серологическое исследование может помочь понять механизм абдоминальной симптоматики и оценить эпидемиологическую обстановку (возможный источник заражения через продукты длительного хранения, в коллективных пищеблоках и других источниках); самостоятельным доказательством псевдотуберкулёзной природы болезни серологический результат не является.

У пациентов с воспалением суставов (реактивный артрит), узловатой эритемой и другими постинфекционными иммунными осложнениями, развившимися после перенесённой кишечной болезни, определение антител к Yersinia pseudotuberculosis может рассматриваться как вспомогательный показатель при ретроспективной оценке возможной псевдотуберкулёзной природы перенесённой болезни. Постинфекционные осложнения развиваются через несколько недель после острого периода кишечной болезни. На отдалённых сроках прямое выявление возбудителя может быть менее информативным, поэтому серология используется как дополнительный ретроспективный аргумент, но не как самостоятельное доказательство причины осложнений; интерпретация результата проводится в комплексе с клинической картиной и эпидемиологическим анамнезом.

При обследовании контактных лиц в очагах псевдотуберкулёза РПГА имеет вспомогательное значение; решение о наблюдении, обследовании, бактериологическом исследовании и противоэпидемических мерах принимают по клинико-эпидемиологической оценке, прививочному статусу, характеру контакта, результатам бактериологического исследования контактных лиц и продуктов питания, ПЦР клинического материала и действующим санитарным правилам.

В Российской Федерации псевдотуберкулёз подлежит обязательной регистрации в системе эпидемиологического надзора Роспотребнадзора согласно СанПиН 3.3686-21; каждый подтверждённый случай служит основанием для эпидемиологического расследования с обследованием контактных лиц, продуктов питания и условий хранения овощей в местах их хранения и приготовления. Диагностика и лечение псевдотуберкулёза проводятся в соответствии с действующими клиническими рекомендациями МЗ РФ.

Ограничения

Однократное определение титра антител не разграничивает текущую и перенесённую ранее инфекцию, поскольку антитела могут сохраняться несколько месяцев после острого эпизода псевдотуберкулёза. В первые 1–2 недели после заражения антитела могут отсутствовать или находиться на пограничном уровне; отрицательный результат в раннем периоде болезни не исключает псевдотуберкулёза, и при сохраняющемся клиническом подозрении исследование повторяют через 1–2 недели. 
Возможны ложноположительные результаты при перекрёстной реактивности с антителами к близкородственным возбудителям, особенно к Yersinia enterocolitica (общие участки на поверхностных белках Yop и других антигенах) и Brucella spp. (общие эпитопы поверхностного липополисахарида, что важно учитывать в эндемичных по бруцеллёзу регионах). Также возможны ложноположительные результаты при ревматологических болезнях с поликлональной активацией B-лимфоцитов (одновременной активацией многих клонов B-лимфоцитов) и при наличии ревматоидного фактора в крови. 
У пациентов с гуморальным иммунодефицитом выработка антител в ответ на инфекцию может быть ослабленной или отсроченной; в этих случаях диагностика опирается на бактериологическое исследование кала, ПЦР клинического материала и клиническую оценку. У детей раннего возраста выработка антител может быть отсроченной из-за особенностей гуморального иммунного ответа в этом возрасте; для диагностики псевдотуберкулёза в этой возрастной группе применяется преимущественно бактериологическое исследование кала и ПЦР клинического материала.