Креатинкиназа (КФК), активность в крови

Креатинкиназа (КФК, КК, CK), также известная как креатинфосфокиназа, — фермент, обеспечивающий энергетический резерв клеток с высокой энергопотребностью. Он катализирует обратимое перенесение фосфатной группы между АТФ и креатином с образованием креатинфосфата — быстрой резервной формы энергии для мышечного сокращения. По этой причине КФК сосредоточена в скелетных мышцах, миокарде и головном мозге. При повреждении любой из этих тканей фермент выходит в кровь, и его активность возрастает. Анализ применяется прежде всего для диагностики и оценки тяжести повреждения скелетных мышц, при подозрении на инфаркт миокарда (исторически — как основной маркер, в современной практике — как вспомогательный), а также при некоторых неврологических состояниях. 
В организме существует три изофермента КФК (разновидности фермента), формируемые из двух типов субъединиц — M (muscle, мышечная) и B (brain, мозговая). КФК-MM преобладает в скелетных мышцах и составляет 95–98% активности фермента в сыворотке здорового взрослого. КФК-MB присутствует преимущественно в миокарде, в норме её доля в сыворотке не превышает 5%. КФК-BB сосредоточена в головном мозге, гладких мышцах и некоторых других тканях, но в крови у здорового человека практически не определяется. Стандартный анализ измеряет суммарную активность фермента. При подозрении на инфаркт миокарда основным лабораторным маркером служат сердечные тропонины. КФК-MB может использоваться как дополнительный показатель в отдельных клинических или организационных ситуациях, но не заменяет тропониновую диагностику. 
Период полувыведения суммарной КФК из сыворотки составляет около 12–24 часов, что определяет относительно быструю динамику показателя при остром процессе. После повреждения скелетных мышц или миокарда уровень фермента нарастает в первые 4–8 часов, достигает пика к 24–36 часам и возвращается к норме в течение 3–7 суток. При продолжающемся повреждении (например, при активном миозите или рабдомиолизе) активность фермента остаётся высокой до устранения причины.

Современное клиническое значение КФК сместилось из кардиологии в неврологию и диагностику мышечной патологии. В кардиологии КФК-MB исторически была основным маркером инфаркта миокарда, но в современной практике её вытеснили сердечные тропонины — белки с существенно более высокой специфичностью к миокарду. В неврологии и ревматологии КФК остаётся одним из основных лабораторных показателей для диагностики и мониторинга мышечных дистрофий, воспалительных миопатий, рабдомиолиза, лекарственного поражения мышц.

Клиническое значение

В диагностике повреждения скелетных мышц КФК — основной лабораторный маркер. Активность фермента нарастает при любом значимом разрушении миоцитов и пропорциональна массе повреждённой ткани. При рабдомиолизе разной природы — травматическом, ишемическом, инфекционном, метаболическом, при тепловом ударе, при тяжёлой физической нагрузке без адаптации, при отравлении психостимуляторами (кокаин, амфетамины, MDMA), при синдроме длительного сдавления — уровень фермента может превышать норму в десятки и сотни раз и достигать значений выше 10 000–100 000 Ед/л. В этих случаях КФК — критерий тяжести и параметр мониторинга, а её динамика отражает разрешение процесса. 
При воспалительных миопатиях (полимиозит, дерматомиозит, миозит при системных заболеваниях соединительной ткани) активность КФК умеренно повышена и используется для оценки активности процесса и ответа на иммуносупрессивную терапию. При ремиссии уровень снижается, при обострении нарастает. У пациентов с антисинтетазным синдромом и иммуноопосредованным некротизирующим миозитом значения могут быть значительно выше, чем при классическом полимиозите. 
Повышение КФК наблюдается при вирусных миозитах, в том числе при гриппе, энтеровирусных и коксакивирусных инфекциях у детей. После перенесённой COVID-19 у части пациентов сохраняется длительное умеренное повышение фермента, отражающее персистирующее мышечное поражение в составе постковидного синдрома. 
При мышечных дистрофиях (Дюшенна, Беккера, поясно-конечностных и других) КФК повышена с раннего детства, нередко в десятки раз. У детей младшего возраста значительное повышение фермента без клинической картины — повод к обследованию на наследственные мышечные заболевания. У женщин-носительниц мутаций гена дистрофина КФК также может быть умеренно повышена.

Лекарственное поражение мышц — частая причина повышения КФК в общей практике. Статины, фибраты, некоторые антиретровирусные препараты, нейролептики, колхицин и ряд других средств могут вызывать повышение КФК при токсическом или воспалительном повреждении мышц. При длительной глюкокортикоидной миопатии мышечная слабость нередко развивается без выраженного повышения КФК, поскольку процесс протекает по типу атрофии мышечных волокон, а не их некроза. У пациентов на длительной терапии лекарственных средств с миотоксическим потенциалом определение КФК применяется для раннего выявления мышечного поражения. Особое значение имеет статин-ассоциированная миопатия. При появлении мышечных болей или слабости на фоне приёма статинов определение КФК — обязательный шаг.

Хроническое злоупотребление алкоголем вызывает алкогольную миопатию с умеренным повышением КФК. При остром массивном употреблении алкоголя возможно развитие острого алкогольного рабдомиолиза с многократным ростом фермента, нередко на фоне иммобилизации, переохлаждения и сдавления мышц при длительном пребывании в одном положении.

После генерализованных тонико-клонических судорог и тем более при эпилептическом статусе уровень КФК закономерно повышается за счёт интенсивной мышечной активности. Повышение бывает значительным и сохраняется несколько суток. В этих случаях рост фермента отражает мышечный компонент состояния и не указывает на самостоятельную мышечную патологию.

В кардиологии КФК-MB исторически использовалась как основной маркер инфаркта миокарда, поскольку её доля в крови нарастает раньше суммарной КФК и быстрее возвращается к норме. В современной практике основным лабораторным маркером инфаркта миокарда являются сердечные тропонины (T и I), которые появляются в крови раньше, обладают значительно более высокой специфичностью к миокарду и сохраняются повышенными достаточно долго для большинства клинических сценариев. КФК-MB может использоваться как дополнительный показатель в отдельных клинических или организационных ситуациях — например, для оценки повторного инфаркта при коротком интервале между событиями, когда тропонины ещё не вернулись к норме, — но не заменяет тропониновую диагностику.

В неврологии повышение КФК-BB наблюдается при тяжёлых поражениях головного мозга (инсульт, черепно-мозговая травма, опухоли) и при некоторых злокачественных опухолях с эктопической продукцией фермента (мелкоклеточный рак лёгкого, рак молочной железы, простаты). В клинической практике КФК-BB определяется реже общей КФК и используется в специализированных задачах.

При злокачественной гипертермии — редком, но опасном осложнении ингаляционной анестезии и применения сукцинилхолина у генетически предрасположенных пациентов — КФК многократно повышается за счёт массивного рабдомиолиза, и динамика фермента используется для оценки тяжести и контроля терапии.

При гипотиреозе активность КФК умеренно повышена за счёт замедления метаболизма и физиологических изменений в скелетных мышцах. При тяжёлом длительном гипотиреозе возможен миопатический синдром с выраженным повышением фермента. Нормализация уровня КФК после начала заместительной терапии — один из ориентиров адекватности лечения.

У детей активность КФК зависит от возраста. У новорождённых уровень значительно выше взрослого за счёт мышечного повреждения в родах и быстрой мышечной массы, в первые недели жизни постепенно снижается. У детей и подростков активный рост и физическая нагрузка поддерживают физиологически более высокие значения по сравнению со взрослыми.

При беременности активность КФК остаётся в пределах нормы или слегка повышается. В родах возможен преходящий рост за счёт сократительной активности матки и микроповреждений мышц. У беременных с подозрением на преэклампсию или HELLP-синдром (от англ. hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets — гемолиз, повышение печёночных ферментов, тромбоцитопения) КФК сама по себе не является основным маркером, но входит в комплекс лабораторного обследования.

Макро-КФК — отдельный диагностический феномен, при котором фермент образует крупные комплексы с иммуноглобулинами или с митохондриальной фракцией КФК. Эти комплексы плохо выводятся и накапливаются в крови, давая стойко повышенную активность фермента без клинической картины. Подозрение на макро-КФК возникает при длительном изолированном повышении показателя у бессимптомного пациента и подтверждается специальными иммунохимическими и хроматографическими методами.

Ограничения

Главное ограничение КФК — высокая зависимость результата от мышечной нагрузки. Интенсивная или непривычная физическая работа, спортивные тренировки, тяжёлая физическая работа повышают активность фермента в несколько раз и сохраняют её повышенной 2–7 дней. У спортсменов и физически активных пациентов референсные значения могут постоянно превышать стандартный взрослый диапазон без клинической патологии. Это учитывают при интерпретации результата. Внутримышечные инъекции, удары, ушибы, оперативные вмешательства с травмой мышц также повышают КФК. Уровень фермента может оставаться повышенным несколько дней после события без какого-либо системного процесса. 
Тест низкоспецифичен в отношении источника повышения. Без сопоставления с клинической картиной и без определения изоферментов невозможно различить мышечное, кардиальное или смешанное повреждение. Для уточнения источника применяют определение КФК-MB (миокард), тропонинов (миокард), миоглобина и альдолазы (скелетные мышцы), а в специализированных задачах — КФК-BB и митохондриальной фракции фермента. 
Степень повышения КФК не всегда коррелирует с тяжестью основного процесса. При воспалительных миопатиях многократный рост возможен на фоне относительно лёгкой клинической картины, тогда как при тяжёлой мышечной дистрофии в поздней стадии уровень может быть умеренным из-за замещения мышечной ткани соединительной и жировой. 
У пациентов мужского пола КФК физиологически выше, чем у женщин, за счёт большей мышечной массы. Это учитывают при интерпретации результата и при сравнении с референсными значениями.