Альфа-амилаза, активность в крови

Альфа-амилаза — фермент, расщепляющий крахмал и гликоген до олигосахаридов. У человека вырабатывается двумя источниками: ацинарными клетками поджелудочной железы и слюнными железами. В кровь попадает небольшая фоновая активность, формирующаяся при естественном обновлении этих тканей. При повреждении ацинарных клеток или нарушении оттока секрета поджелудочной железы фермент в больших количествах поступает в кровь, и его активность резко возрастает. Анализ применяют прежде всего в диагностике острого панкреатита, а также при оценке других заболеваний поджелудочной железы и слюнных желёз.

Сывороточная активность альфа-амилазы у здорового взрослого формируется примерно поровну за счёт двух изоферментов: панкреатического (P-amylase) и слюнного (S-amylase). Они кодируются разными генами и происходят из разных тканей, но рутинный анализ измеряет суммарную активность без их разделения. При неясной клинической картине источник повышения уточняют определением панкреатической изоформы, что повышает специфичность теста при подозрении на заболевания поджелудочной железы. 
Альфа-амилаза — небольшая молекула, которая фильтруется в почечных клубочках и выводится с мочой. Поэтому при почечной недостаточности её сывороточная активность повышается без поражения поджелудочной железы или слюнных желёз. Период полувыведения фермента из крови короткий, около 9–18 часов, что определяет высокую динамичность показателя: при остром процессе уровень нарастает в первые часы и через 3–5 суток возвращается к исходному. 
В диагностике острого панкреатита альфа-амилаза применяется в паре с липазой. Липаза обладает большей специфичностью к поджелудочной железе и более длительным периодом повышения, поэтому в современной клинической практике предпочтение отдают именно ей. Альфа-амилаза сохраняет значение как первичный и широко доступный маркер, особенно в условиях, когда определение липазы недоступно или результат нужен срочно.

Клиническое значение

Основная задача анализа — диагностика острого панкреатита. Активность альфа-амилазы нарастает в первые 6–12 часов от начала боли, достигает пика к концу первых суток и возвращается к норме на 3–5 сутки. Повышение альфа-амилазы или липазы более чем в три раза выше верхней границы нормы при характерной клинической картине считается одним из диагностических критериев острого панкреатита; визуализацию используют при неясной картине, подозрении на осложнения или для уточнения причины заболевания. Степень повышения не коррелирует напрямую с тяжестью заболевания: при тяжёлом некротизирующем панкреатите уровень фермента может быть умеренным из-за массивной гибели ацинарной ткани и недостатка клеток, способных его выделять. Ведущими причинами острого панкреатита остаются злоупотребление алкоголем и желчекаменная болезнь, при которой камень мигрирует в общий желчный проток и нарушает отток секрета поджелудочной железы (билиарный панкреатит). Соответственно, при оценке результата учитывают алкогольный анамнез и данные визуализации желчевыводящих путей. 
При хроническом панкреатите интерпретация противоположна. На ранних стадиях активность фермента может умеренно повышаться при обострениях, но по мере прогрессирования заболевания и потери ацинарной ткани уровень снижается и становится нормальным или даже ниже нормы. Низкая или нормальная амилаза у пациента с длительным анамнезом болей в верхней части живота и нарушением пищеварения не исключает хронический панкреатит, а наоборот, поддерживает его в дифференциальной диагностике.

Среди других заболеваний поджелудочной железы повышение альфа-амилазы отмечается при опухолях с обструкцией протоков, при кистах и псевдокистах, при травмах поджелудочной железы, после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). После ЭРХПГ умеренный рост наблюдается у значительной доли пациентов и не всегда указывает на постпроцедурный панкреатит, однако сочетание с болью требует внимательного наблюдения.

Заболевания слюнных желёз — вторая большая группа состояний с повышением фермента. При паротите вирусной природы, сиалоадените, обструкции протоков слюнных желёз камнями или опухолями уровень альфа-амилазы возрастает за счёт слюнной изоформы. Дифференцировать панкреатический и слюнный источник позволяет определение изоферментов.

Внепанкреатические и внеслюнные причины повышения альфа-амилазы встречаются регулярно и нередко вводят в заблуждение. Активность фермента возрастает при перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимости, мезентериальной ишемии, остром аппендиците, внематочной беременности с разрывом, перитоните разной природы. Механизм связан с поступлением фермента в кровь через брюшину и воспалённые ткани. У пациентов с почечной недостаточностью альфа-амилаза повышена за счёт нарушения выведения, и степень повышения коррелирует со снижением скорости клубочковой фильтрации.

Макроамилаземия — отдельный диагностический феномен, при котором фермент образует крупные комплексы с иммуноглобулинами. Эти комплексы не фильтруются в почках и накапливаются в крови, давая стойко повышенную активность фермента без клинических симптомов и без поражения поджелудочной железы. Подозрение на макроамилаземию возникает при изолированном длительном повышении альфа-амилазы у бессимптомного пациента. Подтверждается состояние сниженным клиренсом амилазы в моче и определением соотношения клиренсов амилазы и креатинина.

Параллельное определение альфа-амилазы в моче, известное в клинической практике как диастаза, расширяет диагностические возможности теста. При остром панкреатите активность фермента в моче нарастает позже сывороточной и сохраняется дольше — до 7–10 суток после нормализации крови. Это позволяет ретроспективно подтвердить диагноз при позднем обращении пациента, когда сывороточный уровень уже вернулся к норме. Сопоставление активности в крови и моче также используют для выявления макроамилаземии: при ней клиренс альфа-амилазы в моче резко снижен.

В акушерстве повышение альфа-амилазы встречается при внематочной беременности с разрывом маточной трубы за счёт раздражения брюшины. У беременных с физиологически протекающей беременностью уровень фермента остаётся в пределах нормы или умеренно повышается во второй половине срока.

У новорождённых и детей первых месяцев жизни активность альфа-амилазы низкая и достигает взрослых значений к концу первого года. У детей с муковисцидозом по мере прогрессирования заболевания активность фермента снижается за счёт замещения ткани поджелудочной железы фиброзом и кистами, что отражает развитие панкреатической недостаточности. У детей старшего возраста повышение альфа-амилазы наблюдается при остром панкреатите, эпидемическом паротите, тупой травме живота с повреждением поджелудочной железы.

Снижение активности альфа-амилазы встречается реже повышения и наблюдается при тяжёлом разрушении ткани поджелудочной железы (далеко зашедший хронический панкреатит, тотальный панкреонекроз, муковисцидоз с панкреатической недостаточностью), при тяжёлом гепатите, при гипотиреозе, у пациентов с обширными ожогами и после гепатэктомии. Низкие значения сами по себе редко становятся самостоятельным диагностическим критерием, но в сочетании с клинической картиной поддерживают диагноз панкреатической недостаточности.

Ограничения

Альфа-амилаза — чувствительный, но низкоспецифичный маркер. Её повышение не указывает однозначно на поражение поджелудочной железы и встречается при широком спектре абдоминальных и системных состояний. Поэтому изолированный результат без клинической картины и инструментальных данных не имеет диагностической ценности. Короткий период повышения после острого процесса ограничивает применение теста. Если пациент обращается через 3–5 суток после начала боли, активность альфа-амилазы может уже вернуться к норме, и нормальный результат не исключает острый панкреатит. В таких случаях большее значение имеет липаза, период повышения которой длиннее. Степень повышения не коррелирует с тяжестью процесса. Умеренные значения возможны при тяжёлом некротизирующем панкреатите за счёт массивной гибели ацинарной ткани, и наоборот, многократный рост нередко наблюдается при лёгких формах. Поэтому абсолютная цифра не используется для оценки тяжести и прогноза. 
При почечной недостаточности активность альфа-амилазы повышена без поражения поджелудочной железы. Интерпретация результата у таких пациентов требует учёта функции почек и сопоставления с другими маркерами. 
Тест не различает панкреатический и слюнный источники повышения. При неясной клинической картине, особенно при отсутствии характерной абдоминальной симптоматики, обоснованно определение панкреатической изоформы или параллельная оценка липазы. 
Для диагностики хронического панкреатита альфа-амилаза малоинформативна. На поздних стадиях активность фермента нормальная или сниженная, поэтому отсутствие повышения не исключает заболевание.