Щелочная фосфатаза (ЩФ), активность в крови

• Обследование при подозрении на заболевания печени и желчевыводящих путей с признаками холестаза — повышение активности фермента поддерживает гепатобилиарное происхождение нарушений и направляет дальнейший диагностический поиск.
• Дифференциальная диагностика желтух совместно с билирубином, аланин- и аспартатаминотрансферазой, гамма-глутамилтрансферазой для разграничения паренхиматозного и обструктивного поражения печени.
• Обследование при подозрении на метаболические заболевания костной ткани, включая болезнь Педжета, остеомаляцию, рахит, первичный и вторичный гиперпаратиреоз, для оценки активности костного ремоделирования.
• Контроль состояния пациентов с первичными и метастатическими опухолями костей, а также при метастатическом поражении печени для оценки динамики и ответа на лечение.
• Уточнение происхождения изолированного повышения активности фермента совместно с гамма-глутамилтрансферазой: одновременное повышение указывает на гепатобилиарный источник, изолированный рост — на костный или иной внепечёночный.
• Обследование пациентов с хронической болезнью почек на стадии минерально-костных нарушений для оценки выраженности костного компонента почечной остеодистрофии.
• Обследование детей и подростков с задержкой роста, деформациями скелета или подозрением на нарушения минерализации костей с учётом физиологически более высокой активности фермента в периоды активного роста.
• Может рассматриваться при необъяснимом повышении активности фермента у бессимптомных пациентов — для уточнения источника требуется определение изоферментов или сопоставление с маркёрами холестаза и костного обмена.
• Обследование при холестазе беременных и других состояниях с подозрением на нарушение оттока желчи — с поправкой на физиологическое повышение активности фермента за счёт плацентарной фракции.

Общие требования:

• Кровь сдаётся утром, в интервале с 8 до 11 часов, натощак после 8–12 часов голодания. В течение дня показатели крови существенно меняются: результат утреннего анализа наиболее достоверен.
• За 15 минут до забора рекомендуется спокойно посидеть в отделении, чтобы показатели не искажались физическим напряжением.
• Накануне исследования рекомендуется полноценный сон и спокойная обстановка. Эмоциональный стресс и нарушение сна способны повлиять на активность ферментов сыворотки.

Диета:

• Накануне вечером — лёгкий нежирный ужин не позднее чем за 8 часов до исследования. Жирная пища приводит к хилёзу сыворотки (молочной мутности), который мешает корректному выполнению многих видов исследований.
• В период голодания допускается только негазированная вода. Соки, молоко, подслащённые напитки, чай, кофе, жевательная резинка и леденцы исключены.
• За 1–2 дня желательно ограничить продукты с высоким содержанием жиров: сливочное масло, жирные сорта мяса и рыбы, сало, сливки, жареную пищу.

Лекарственные препараты:

• Ряд препаратов влияет на активность щелочной фосфатазы. К ним относятся противоэпилептические средства, пероральные контрацептивы и эстрогены, антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты, аллопуринол. Вопрос временной отмены или сохранения терапии решается только с лечащим врачом.
• О принимаемых лекарственных препаратах, витаминах, БАДах и растительных средствах следует предупредить медсестру и лечащего врача. Плановую терапию отменять без согласования с врачом не следует.

Другие ограничения:

• За 24 часа следует исключить алкоголь.
• За 24 часа следует избегать интенсивных физических нагрузок, за 1–2 часа — любого физического напряжения (бег, быстрый подъём по лестнице, подъём тяжестей).
• За 1–2 часа до исследования не следует курить. Никотиновые пластыри, жевательные резинки и электронные сигареты действуют аналогично и также должны быть исключены.
• Исследование не проводится сразу после физиотерапии, массажа, рентгенографии, УЗИ, инструментальных обследований. У пациентов на программном гемодиализе забор крови проводится до начала сеанса диализа.

Референсные значения

Активность щелочной фосфатазы выражается в международных единицах на литр (Ед/л, U/L). Референсные интервалы существенно различаются в зависимости от возраста и пола, что отражает физиологическую динамику костного ремоделирования на протяжении жизни человека.

У взрослых женщин верхняя граница нормы составляет приблизительно 105 Ед/л, у мужчин – 115–130 Ед/л. После наступления менопаузы у женщин активность щелочной фосфатазы несколько повышается в связи с усилением костного обмена на фоне дефицита эстрогенов, что необходимо учитывать при интерпретации.

Педиатрические референсные значения значительно выше взрослых норм. У новорождённых и детей первых месяцев жизни активность фермента может достигать 250–350 Ед/л и выше. В последующем показатели снижаются, однако остаются существенно повышенными вплоть до завершения полового созревания. В периоды интенсивного роста на первом году жизни и в пубертате наблюдаются физиологические пики активности, связанные с активным костеобразованием в зонах роста. К 15–18 годам у девочек и 17–20 годам у юношей значения приближаются к взрослой норме по мере закрытия эпифизарных пластинок.

Во время беременности активность щелочной фосфатазы прогрессивно увеличивается начиная со второго триместра за счёт плацентарного изофермента. К третьему триместру показатели могут в 2–3 раза превышать верхнюю границу нормы небеременных женщин. После родов активность быстро снижается и нормализуется в течение нескольких недель.

Интерпретация результатов

Клиническая значимость изменений активности щелочной фосфатазы определяется комплексом факторов: степенью отклонения от нормы, сопутствующими изменениями других лабораторных показателей, клинической картиной и анамнезом пациента. Изолированная оценка результата без учёта контекста может привести к диагностическим ошибкам.

• Нормальные значения щелочной фосфатазы, как правило, свидетельствуют об отсутствии значимого холестаза и активного поражения костной ткани. Однако следует помнить, что на ранних стадиях некоторых заболеваний изменения могут быть минимальными, и нормальный результат не исключает патологии полностью. Кроме того, при остеопорозе (наиболее распространённое метаболическое заболевание костей), активность щелочной фосфатазы обычно остаётся в пределах нормы, поскольку заболевание характеризуется сниженным, а не повышенным костеобразованием.
• Умеренное повышение щелочной фосфатазы (до 2–3 верхних границ нормы) наиболее частая ситуация в клинической практике. Такие значения наблюдаются при широком спектре состояний и требуют дифференциальной диагностики между печёночными и костными причинами. Хронические холестатические заболевания печени, начальные стадии билиарной обструкции, жировая болезнь печени, компенсированный цирроз, застойная сердечная недостаточность, с одной стороны, и умеренно выраженные костные заболевания, физиологический рост у детей, заживление переломов – с другой, могут проявляться сходным уровнем повышения.
• Выраженное повышение щелочной фосфатазы (3–10 верхних границ нормы) указывает на серьёзную патологию и существенно сужает круг диагностического поиска. Механическая желтуха вследствие обструкции желчных протоков камнями, опухолями, стриктурами, сопровождается значительным повышением фермента, особенно при полной обструкции. Первичный билиарный холангит и первичный склерозирующий холангит характеризуются стойким выраженным повышением. Костные метастазы с остеобластической реакцией, болезнь Педжета в активной фазе, гиперпаратиреоз также вызывают повышение в этом диапазоне.
• Резкое повышение щелочной фосфатазы (более 10 верхних границ нормы) встречается относительно редко и всегда свидетельствует о тяжёлой патологии. Такие значения характерны для болезни Педжета с обширным поражением скелета, остеосаркомы, распространённых костных метастазов, тяжёлой механической желтухи. Сочетание очень высокой щелочной фосфатазы с умеренным повышением трансаминаз практически патогномонично для билиарной обструкции.

Дифференциальная диагностика источника повышения

Поскольку общая сывороточная активность щелочной фосфатазы складывается из вклада различных изоферментов, важнейшей клинической задачей является определение источника повышения – печёночного или костного.

Анализ сопутствующих биохимических показателей представляет собой наиболее доступный и широко применяемый метод. Повышение щелочной фосфатазы печёночного происхождения, как правило, сопровождается повышением гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ), поскольку оба фермента индуцируются при холестазе сходными механизмами. Изолированное повышение щелочной фосфатазы при нормальном уровне ГГТ с высокой вероятностью указывает на костное происхождение. Повышение прямого билирубина, холестерина, изменение показателей трансаминаз также свидетельствуют в пользу печёночной патологии.

Причины повышения щелочной фосфатазы

Перечень состояний, сопровождающихся повышением активности щелочной фосфатазы, обширен и включает заболевания печени, костей и других органов, а также физиологические состояния.

Заболевания печени и желчевыводящих путей составляют важнейшую группу причин.

• Механическая (обтурационная) желтуха любой этиологии – желчнокаменная болезнь с холедохолитиазом, опухоли головки поджелудочной железы, холангиокарцинома, стриктуры желчных протоков, сдавление извне увеличенными лимфоузлами, сопровождается выраженным повышением щелочной фосфатазы. При полной обструкции активность фермента может возрастать в 5–10 раз и более. Первичный билиарный холангит (аутоиммунное заболевание, поражающее внутрипечёночные желчные протоки) характеризуется хроническим повышением щелочной фосфатазы, нередко выявляемым случайно на бессимптомной стадии. Первичный склерозирующий холангит, часто ассоциированный с воспалительными заболеваниями кишечника, также проявляется стойкой гиперферментемией.
• Внутрипечёночный холестаз может быть обусловлен лекарственными препаратами, вирусными и алкогольными гепатитами, первичным билиарным холангитом, сепсисом, парентеральным питанием. Холестаз беременных – относительно частое осложнение третьего триместра, сопровождается зудом и повышением щелочной фосфатазы, хотя интерпретация затруднена на фоне физиологического повышения плацентарного изофермента.
• Инфильтративные поражения печени – метастазы злокачественных опухолей, первичные опухоли (гепатоцеллюлярная карцинома, холангиокарцинома), гранулематозные заболевания (саркоидоз, туберкулёз), абсцессы, часто сопровождаются непропорционально высоким повышением щелочной фосфатазы относительно трансаминаз, что отражает локальный холестаз и реактивные изменения в окружающей паренхиме.
• Цирроз печени независимо от этиологии может сопровождаться повышением щелочной фосфатазы, особенно при развитии холестатического компонента.

Заболевания костей представляют вторую крупную группу причин повышения. Болезнь Педжета (деформирующий остеит) – хроническое заболевание с очаговым нарушением костного ремоделирования, сопровождается резким повышением костного изофермента, нередко в 10–25 раз выше нормы при полиоссальном поражении. Активность щелочной фосфатазы используется для мониторинга активности заболевания и эффективности терапии бисфосфонатами.

• Костные метастазы, особенно с остеобластической реакцией, вызывают повышение щелочной фосфатазы, которое коррелирует с объёмом поражения. Рак предстательной железы, молочной железы, лёгкого, почки, щитовидной железы наиболее часто метастазируют в кости. Мониторинг щелочной фосфатазы помогает оценить распространённость процесса и ответ на лечение.
• Первичные злокачественные опухоли костей – остеосаркома, хондросаркома также сопровождаются значительным повышением.
• Гиперпаратиреоз – первичный (обусловленный аденомой или гиперплазией паращитовидных желёз), вторичный (при хронической болезни почек, дефиците витамина D) или третичный – вызывает усиление костного обмена с повышением щелочной фосфатазы.
• Остеомаляция и рахит – состояния, обусловленные нарушением минерализации костной ткани вследствие дефицита витамина D или нарушений фосфорно-кальциевого обмена, характеризуются парадоксальным повышением щелочной фосфатазы, несмотря на размягчение костей. Это объясняется компенсаторной активацией остеобластов в попытке восстановить нормальную минерализацию.
• Заживление переломов закономерно сопровождается транзиторным повышением костного изофермента в фазу формирования костной мозоли, которое может сохраняться в течение нескольких месяцев.

Физиологические состояния следует всегда учитывать при интерпретации результата. Детский и подростковый возраст сопровождается высокой активностью костного изофермента вследствие активного роста скелета. Беременность во втором и особенно третьем триместре характеризуется повышением плацентарного изофермента. После менопаузы у женщин возможно умеренное повышение костной фракции.

Причины снижения щелочной фосфатазы

Снижение активности щелочной фосфатазы ниже нижней границы референсного интервала встречается значительно реже, чем повышение, однако имеет важное клиническое значение и не должно игнорироваться.

• Гипофосфатазия – редкое наследственное заболевание, обусловленное мутациями гена ALPL, кодирующего тканенеспецифическую щелочную фосфатазу. Дефицит фермента приводит к нарушению минерализации костей и зубов. Клинические проявления варьируют от перинатальной летальной формы до мягких взрослых форм с преждевременной потерей зубов и склонностью к переломам. Низкая активность щелочной фосфатазы в сочетании с характерной клинической картиной позволяет заподозрить диагноз, который подтверждается генетическим исследованием.
• Дефицит цинка и магния может приводить к снижению активности щелочной фосфатазы, поскольку эти ионы являются облигатными кофакторами фермента. Такая ситуация возможна при мальабсорбции, длительном парентеральном питании без адекватной минеральной поддержки, хроническом алкоголизме.
• Тяжёлая анемия, особенно пернициозная анемия при дефиците витамина В₁₂, может сопровождаться снижением щелочной фосфатазы.
• Гипотиреоз вызывает замедление костного обмена и может проявляться сниженной активностью костного изофермента, хотя этот признак непостоянен.
• Кахексия и тяжёлая белково-энергетическая недостаточность сопровождаются общим снижением синтеза белков, включая ферменты.
• Применение некоторых лекарственных препаратов – оральных контрацептивов, глюкокортикоидов, статинов, может вызывать умеренное снижение активности щелочной фосфатазы.
• Массивная гемотрансфузия цитратной кровью приводит к связыванию ионов кальция и магния цитратом, что может транзиторно снижать активность фермента.