Аланинаминотрансфераза (АЛТ), активность в крови

• Подозрение на острое или хроническое заболевание печени при наличии желтухи, потемнения мочи, обесцвечивания кала, кожного зуда, тяжести в правом подреберье — для оценки выраженности цитолиза гепатоцитов.
• Диагностика вирусных гепатитов и контроль их течения, включая оценку активности воспалительного процесса в печени и динамики на фоне противовирусной терапии.
• Обследование пациентов с алкогольной и неалкогольной жировой болезнью печени для выявления цитолитического синдрома и оценки прогрессирования поражения.
• Контроль безопасности лекарственной терапии препаратами с гепатотоксическим потенциалом — статинами, противотуберкулёзными, противогрибковыми, противоопухолевыми средствами, нестероидными противовоспалительными препаратами.
• Обследование лиц с факторами риска поражения печени — ожирением, сахарным диабетом, дислипидемией, длительным употреблением алкоголя, профессиональным контактом с гепатотоксичными веществами.
• Дифференциальная диагностика причин повышения активности печёночных ферментов в комплексе с АСТ, ГГТ, щелочной фосфатазой и билирубином, в том числе расчёт коэффициента де Ритиса.
• Обследование при синдроме холестаза, циррозе печени, аутоиммунных и наследственных заболеваниях печени для оценки активности цитолиза и динамики на фоне лечения.
• Обследование при заболеваниях, сопровождающихся вторичным поражением печени, — сердечной недостаточности с застойной гепатопатией, тяжёлых инфекциях, шоковых состояниях.
• Может рассматриваться при обследовании пациентов с миопатиями и обширным повреждением скелетных мышц для уточнения внепечёночного источника повышения активности фермента, при сопоставлении с КФК и АСТ.

Общие требования:

• Кровь сдаётся натощак, после ночного голодания продолжительностью 8–14 часов. В течение дня активность фермента в крови меняется, поэтому утренний забор обеспечивает наиболее сопоставимый результат.
• Оптимальное время забора — с 8 до 11 утра.
• За 15 минут до взятия крови рекомендуется спокойно посидеть в отделении, чтобы показатели не искажались физическим напряжением и эмоциональной реакцией на дорогу.

Диета:

• Накануне вечером — лёгкий нежирный ужин не позднее чем за 8 часов до исследования. Жирная пища приводит к хилёзу сыворотки (молочной мутности), который мешает корректному выполнению биохимических исследований.
• В период голодания допускается только негазированная вода. Соки, молоко, подслащённые напитки, чай, кофе, жевательная резинка и леденцы исключены.
• За 1–2 дня до исследования рекомендуется воздержаться от продуктов с высоким содержанием жиров: сливочное масло, жирные сорта мяса и рыбы, сало, сливки, жареная и копчёная пища.

Лекарственные препараты:

• Ряд лекарственных средств влияет на активность аланинаминотрансферазы. К ним относятся гепатотоксичные препараты (парацетамол в высоких дозах, отдельные антибиотики, противотуберкулёзные средства, статины, противоэпилептические препараты, метотрексат), а также растительные средства с потенциальным влиянием на печень. Вопрос о возможной отмене или сохранении терапии решается совместно с лечащим врачом.
• О принимаемых лекарственных препаратах, витаминах, БАДах и растительных средствах следует предупредить медсестру и лечащего врача. Плановую терапию отменять без согласования с врачом не следует.

Другие ограничения:

• За 24 часа следует исключить алкоголь. При контроле гепатотоксических состояний врач может рекомендовать более длительный период воздержания.
• За 24 часа следует избегать интенсивных физических нагрузок, за 1–2 часа — любого физического напряжения (бег, быстрый подъём по лестнице, подъём тяжестей). Мышечная работа способна повышать активность фермента.
• За 1–2 часа до исследования не следует курить. Никотиновые пластыри, жевательные резинки и электронные сигареты действуют аналогично и также должны быть исключены.
• Эмоциональный стресс и нарушение сна накануне могут повлиять на результат. Накануне исследования рекомендуется полноценный сон и спокойная обстановка.
• Исследование не проводится сразу после физиотерапии, массажа, рентгенографии, УЗИ и инструментальных обследований. Эти процедуры рекомендуется планировать после забора крови.

Референсные значения

Активность АЛТ выражается в международных единицах на литр (Ед/л, U/L). Одна международная единица соответствует количеству фермента, катализирующему превращение 1 микромоля субстрата в минуту при стандартизированных условиях измерения (температура 37°C, оптимальные значения pH и концентрации субстратов).

Для взрослых верхняя граница референсного интервала составляет 31 Ед/л у женщин и 41 Ед/л у мужчин. Половые различия обусловлены влиянием андрогенов на метаболизм и различиями в соотношении мышечной и жировой ткани. Следует подчеркнуть, что эти значения могут незначительно варьировать в зависимости от конкретной лаборатории, используемого оборудования и реагентов, поэтому при интерпретации результата необходимо ориентироваться на референсные интервалы, указанные в бланке анализа.

В педиатрической практике референсные значения существенно отличаются от взрослых норм. У новорождённых в первые дни жизни активность АЛТ может достигать 50–60 Ед/л и даже выше, что отражает физиологическую незрелость печени и адаптацию к внеутробному существованию. В течение первого года жизни показатели постепенно снижаются, однако всё ещё остаются выше взрослых значений. Окончательная стабилизация референсного интервала происходит к периоду полового созревания.

У пожилых людей активность АЛТ имеет тенденцию к некоторому снижению, что связано с уменьшением массы печёночной паренхимы и замедлением метаболических процессов. Это необходимо учитывать при интерпретации: даже «нормальные» значения у пожилого пациента могут маскировать значимую патологию.

Во время беременности активность АЛТ обычно остаётся в пределах нормы или незначительно снижается в первом и втором триместрах вследствие гемодилюции. В третьем триместре возможно умеренное физиологическое повышение. Однако значения, превышающие верхнюю границу нормы более чем в 2 раза, требуют настороженности и исключения патологических состояний – внутрипечёночного холестаза беременных, преэклампсии, HELLP-синдрома, острой жировой дистрофии печени беременных.

Интерпретация результатов исследования

Клиническое значение изменений активности АЛТ определяется не только абсолютными цифрами, но и степенью отклонения от нормы, динамикой показателя во времени, соотношением с другими лабораторными параметрами и общей клинической картиной.

• Нормальные значения АЛТ, как правило, свидетельствуют об отсутствии активного повреждения гепатоцитов. Однако следует помнить о важных исключениях из этого правила. При циррозе печени на поздних стадиях, когда значительная часть паренхимы замещена фиброзной тканью, активность трансаминаз может оставаться нормальной или даже сниженной, несмотря на выраженное структурное поражение органа. Кроме того, при некоторых хронических заболеваниях печени наблюдаются волнообразные колебания активности ферментов, и однократное нормальное значение не исключает патологии.
• Минимальное повышение АЛТ (до 3 верхних границ нормы) встречается достаточно часто и может быть обусловлено как начальными стадиями заболеваний печени, так и внепечёночными причинами. Неалкогольная жировая болезнь печени, хронические вирусные гепатиты с низкой активностью, компенсированный цирроз, застойная сердечная недостаточность, гипотиреоз, целиакия, приём лекарственных препаратов, интенсивная физическая нагрузка накануне исследования могут проявляться подобным уровнем повышения. При выявлении минимальной гиперферментемии обычно рекомендуется повторное исследование через 2–4 недели после устранения возможных транзиторных факторов.
• Умеренное повышение АЛТ (3–10 верхних границ нормы) указывает на более значительное повреждение печёночной ткани и требует активного диагностического поиска. Такие значения характерны для хронических гепатитов с умеренной и высокой активностью, острого алкогольного гепатита, обострения аутоиммунного гепатита, выраженного лекарственного поражения печени, билиарной обструкции. Внепечёночные причины на этом уровне повышения встречаются реже, но полностью не исключаются.
• Выраженное повышение АЛТ (более 10 верхних границ нормы) всегда свидетельствует о серьёзном поражении печени. При остром вирусном гепатите в период разгара активность АЛТ может возрастать в 50–100 раз и более, достигая нескольких тысяч единиц на литр. Аналогичные значения наблюдаются при остром токсическом гепатите. Ишемический гепатит (шоковая печень) при кардиогенном шоке, сепсисе, массивной кровопотере также сопровождается резким подъёмом трансаминаз с характерной быстрой нормализацией после восстановления кровотока. Острая обструкция желчевыводящих путей камнем может вызвать транзиторное, но значительное повышение АЛТ.

Коэффициент де Ритиса в клинической практике

Соотношение активности АСТ и АЛТ, названное в честь итальянского учёного Фернандо де Ритиса, представляет собой простой, но чрезвычайно информативный расчётный показатель. В норме коэффициент де Ритиса составляет 0,91–1,75 и отражает различное внутриклеточное распределение двух ферментов.

При вирусных гепатитах коэффициент закономерно снижается до значений менее 1, нередко до 0,5–0,7. Это объясняется тем, что вирусное повреждение затрагивает преимущественно цитоплазму гепатоцитов, где АЛТ представлена в большей концентрации, тогда как митохондриальная АСТ высвобождается в меньшей степени. Аналогичная картина наблюдается при неалкогольной жировой болезни печени и большинстве лекарственных гепатитов. Низкий коэффициент де Ритиса в сочетании с умеренным повышением трансаминаз весьма характерен для этих состояний.

Алкогольное поражение печени проявляется диаметрально противоположной картиной: коэффициент де Ритиса повышается и, как правило, превышает 2. Этот феномен имеет многофакторную природу. Во-первых, этанол и его метаболит ацетальдегид повреждают митохондрии гепатоцитов, что приводит к преимущественному высвобождению митохондриальной АСТ. Во-вторых, хроническое употребление алкоголя вызывает дефицит пиридоксаль-5-фосфата — активной формы витамина В₆, который служит кофактором обеих трансаминаз, но АЛТ более чувствительна к его недостатку. Коэффициент выше 3 с высокой специфичностью указывает на алкогольную этиологию поражения и позволяет дифференцировать алкогольный гепатит от других форм даже при неполном сборе анамнеза.

При циррозе печени независимо от исходной этиологии коэффициент де Ритиса имеет тенденцию к повышению. Это связано с прогрессирующим фиброзом, снижением синтетической функции печени и уменьшением продукции АЛТ. Нарастание коэффициента у пациента с хроническим гепатитом может свидетельствовать о формировании цирроза даже при относительно стабильных абсолютных значениях трансаминаз.

Причины повышения активности АЛТ

Спектр состояний, сопровождающихся повышением АЛТ в крови, весьма широк, хотя подавляющее большинство случаев связано с патологией печени.

• Вирусные гепатиты остаются одной из наиболее частых причин гиперферментемии. Острые гепатиты А и Е, как правило, сопровождаются выраженным, но кратковременным повышением АЛТ с последующей нормализацией в течение нескольких недель. Острый гепатит В может протекать как с полным выздоровлением, так и с хронизацией; в последнем случае активность АЛТ остаётся стабильно повышенной или колеблется волнообразно. Хронический гепатит С отличается торпидным течением с умеренной, часто флюктуирующей гиперферментемией на протяжении многих лет.
• Неалкогольная жировая болезнь печени в настоящее время признаётся ведущей причиной хронического повышения АЛТ в развитых странах. По мере накопления жира в гепатоцитах развивается стеатоз, который у части пациентов прогрессирует в стеатогепатит с воспалением и фиброзом. Характерно умеренное повышение АЛТ (обычно не более 3–5 норм) с относительно невысоким коэффициентом де Ритиса (менее 1). Тесная связь с ожирением, сахарным диабетом 2 типа и метаболическим синдромом позволяет заподозрить это заболевание по клиническому контексту.
• Алкогольная болезнь печени проявляется характерным паттерном изменений: умеренное повышение АЛТ (редко более 6–8 норм даже при тяжёлом поражении), непропорционально высокое повышение АСТ и соответственно высокий коэффициент де Ритиса (более 2), часто в сочетании с повышением гамма-глутамилтрансферазы и увеличением среднего объёма эритроцитов.
• Лекарственное поражение печени может развиться при приёме практически любого медикамента, хотя некоторые группы препаратов отличаются особенно высокой гепатотоксичностью. Парацетамол вызывает дозозависимое поражение, которое при передозировке может привести к фульминантному гепатиту. Изониазид, рифампицин и пиразинамид в противотуберкулёзных схемах требуют регулярного мониторинга трансаминаз. Статины относительно редко вызывают клинически значимое повышение АЛТ, однако при превышении нормы более чем в 3 раза рекомендуется отмена или замена препарата.
• Аутоиммунный гепатит характеризуется хроническим волнообразным течением с периодами обострений и ремиссий. Помимо повышения трансаминаз, типично обнаружение аутоантител (ANA, SMA, anti-LKM1), гипергаммаглобулинемии. Своевременная диагностика критически важна, поскольку заболевание хорошо поддаётся иммуносупрессивной терапии.
• Наследственные заболевания печени, такие как гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит α₁-антитрипсина, должны рассматриваться в дифференциальной диагностике, особенно у молодых пациентов без очевидных причин гиперферментемии.
• Внепечёночные причины повышения АЛТ встречаются реже, но не должны упускаться из виду. Заболевания мышц (миопатии, миозиты, рабдомиолиз), гипотиреоз, целиакия, сердечная недостаточность с венозным застоем в печени, инфаркт миокарда — все эти состояния могут сопровождаться повышением АЛТ, хотя обычно менее выраженным, чем при первичных заболеваниях печени.

Причины снижения активности АЛТ

Снижение АЛТ ниже нижней границы референсного интервала встречается нечасто и обычно не имеет самостоятельного клинического значения. Тем не менее существуют состояния, при которых активность фермента закономерно уменьшается.

• Дефицит пиридоксаль-5-фосфата – наиболее изученная причина снижения трансаминаз. Поскольку активная форма витамина В₆ служит облигатным кофактором АЛТ, её недостаток приводит к уменьшению измеряемой активности фермента. Группы риска по дефициту пиридоксина включают пациентов с хроническим алкоголизмом, синдромом мальабсорбции, длительным парентеральным питанием, а также получающих препараты, нарушающие метаболизм витамина В₆ (изониазид, пеницилламин, циклосерин, оральные контрацептивы).
• Терминальная стадия цирроза и печёночная недостаточность парадоксально могут сопровождаться нормальными или даже сниженными значениями трансаминаз. При критическом уменьшении массы функционирующей печёночной паренхимы синтез ферментов снижается, несмотря на продолжающееся повреждение оставшихся гепатоцитов.
• Уремия и хроническая болезнь почек, особенно у пациентов на программном гемодиализе, нередко сопровождаются снижением активности трансаминаз. Точные механизмы этого феномена не установлены; предполагается участие уремических токсинов, подавляющих ферментативную активность.
• Физиологическое снижение АЛТ наблюдается во время беременности (особенно в первом и втором триместрах) вследствие гемодилюции.

Изолированное определение АЛТ редко достаточно для постановки диагноза. Комплексная оценка состояния печени требует параллельного исследования ряда показателей - АСТ, ГГТП, ЩФ, Билирубин и др.