Аланинаминотрансфераза (АЛТ): активность в крови

Что такое АЛТ и какова его роль в организме

Аланинаминотрансфераза представляет собой внутриклеточный фермент из группы трансаминаз, играющий ключевую роль в обмене аминокислот. Он катализирует обратимую реакцию переноса аминогруппы от L-аланина к α-кетоглутарату с образованием пирувата и L-глутамата. Эта реакция связывает метаболизм белков с углеводным обменом и глюконеогенезом, обеспечивая клетки энергетическими субстратами и строительным материалом для синтеза новых молекул.
В отличие от многих других ферментов, АЛТ имеет чрезвычайно специфичное распределение в организме. Максимальная концентрация фермента обнаруживается в цитоплазме гепатоцитов (клеток печени), где его активность в 3000–5000 раз превышает сывороточную. Именно эта особенность делает АЛТ наиболее специфичным маркером повреждения печёночной ткани среди всех рутинных биохимических показателей. В значительно меньших количествах фермент присутствует в почках, сердечной мышце, скелетной мускулатуре и поджелудочной железе.

Принципиальное отличие АЛТ от аспартатаминотрансферазы заключается в преимущественно цитоплазматической локализации. В то время как АСТ представлена двумя изоформами – цитоплазматической и митохондриальной, АЛТ содержится практически исключительно в цитоплазме клеток. Это означает, что даже незначительное повреждение клеточной мембраны гепатоцита приводит к выходу АЛТ в кровоток, тогда как для высвобождения митохондриальной АСТ требуется более глубокая деструкция клетки. Именно поэтому АЛТ считается более чувствительным индикатором начальных стадий поражения печени.

В норме небольшое количество фермента постоянно присутствует в сыворотке крови вследствие физиологического обновления клеток. Однако при патологических процессах, сопровождающихся повреждением или гибелью гепатоцитов, активность АЛТ в крови резко возрастает, что позволяет использовать этот показатель в качестве чувствительного маркера цитолитического синдрома.

Клиническое значение и показания к исследованию

Определение активности АЛТ занимает центральное место в лабораторной диагностике заболеваний печени и входит в стандартный биохимический профиль, назначаемый как для первичного обследования, так и для мониторинга известной патологии.

Гепатология остаётся основной областью применения этого теста. Исследование показано при подозрении на острые и хронические гепатиты любой этиологии – вирусные, алкогольные, токсические, лекарственные, аутоиммунные. АЛТ является обязательным компонентом первичной диагностики и последующего наблюдения за пациентами с хроническими вирусными гепатитами В и С, позволяя оценить активность воспалительного процесса и эффективность противовирусной терапии. При неалкогольной жировой болезни печени, распространённость которой неуклонно растёт параллельно с эпидемией ожирения, АЛТ служит доступным скрининговым маркером печёночного повреждения.

Токсикология и фармаконадзор широко используют определение АЛТ для выявления гепатотоксических эффектов. Многие лекарственные препараты способны вызывать повреждение печени, и регулярный контроль трансаминаз позволяет своевременно обнаружить это осложнение. Особое значение мониторинг имеет при терапии статинами, противотуберкулёзными препаратами, метотрексатом, противоэпилептическими средствами, некоторыми антибиотиками и антиретровирусными препаратами. При острых отравлениях гепатотропными ядами (парацетамолом, грибами, органическими растворителями) динамика АЛТ отражает тяжесть поражения и прогноз.

Профилактическая медицина включает определение АЛТ в программы диспансеризации и профилактических осмотров. Исследование рекомендуется лицам с факторами риска заболеваний печени: при избыточной массе тела и ожирении, сахарном диабете 2 типа, метаболическом синдроме, злоупотреблении алкоголем, отягощённом семейном анамнезе по заболеваниям печени. Скрининговое определение АЛТ позволяет выявить бессимптомные формы заболеваний на ранних стадиях, когда лечение наиболее эффективно.

Инфекционные болезни нередко сопровождаются вторичным вовлечением печени. Инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусная инфекция, герпетические поражения, лептоспироз, бруцеллёз, сепсис различной этиологии могут проявляться повышением АЛТ, которое отражает реактивное поражение гепатоцитов.

Трансфузиология и трансплантология требуют обязательного определения АЛТ у доноров крови и органов для исключения заболеваний печени, которые могут быть переданы реципиенту. После трансплантации печени мониторинг трансаминаз позволяет своевременно выявить реакцию отторжения или рецидив основного заболевания.

Референсные значения

Активность АЛТ выражается в международных единицах на литр (Ед/л, U/L). Одна международная единица соответствует количеству фермента, катализирующему превращение 1 микромоля субстрата в минуту при стандартизированных условиях измерения (температура 37°C, оптимальные значения pH и концентрации субстратов).

Для взрослых верхняя граница референсного интервала составляет 31 Ед/л у женщин и 41 Ед/л у мужчин. Половые различия обусловлены влиянием андрогенов на метаболизм и различиями в соотношении мышечной и жировой ткани. Следует подчеркнуть, что эти значения могут незначительно варьировать в зависимости от конкретной лаборатории, используемого оборудования и реагентов, поэтому при интерпретации результата необходимо ориентироваться на референсные интервалы, указанные в бланке анализа.

В педиатрической практике референсные значения существенно отличаются от взрослых норм. У новорождённых в первые дни жизни активность АЛТ может достигать 50–60 Ед/л и даже выше, что отражает физиологическую незрелость печени и адаптацию к внеутробному существованию. В течение первого года жизни показатели постепенно снижаются, однако всё ещё остаются выше взрослых значений. Окончательная стабилизация референсного интервала происходит к периоду полового созревания.

У пожилых людей активность АЛТ имеет тенденцию к некоторому снижению, что связано с уменьшением массы печёночной паренхимы и замедлением метаболических процессов. Это необходимо учитывать при интерпретации: даже «нормальные» значения у пожилого пациента могут маскировать значимую патологию.

Во время беременности активность АЛТ обычно остаётся в пределах нормы или незначительно снижается в первом и втором триместрах вследствие гемодилюции. В третьем триместре возможно умеренное физиологическое повышение. Однако значения, превышающие верхнюю границу нормы более чем в 2 раза, требуют настороженности и исключения патологических состояний – внутрипечёночного холестаза беременных, преэклампсии, HELLP-синдрома, острой жировой дистрофии печени беременных.

Интерпретация результатов исследования

Клиническое значение изменений активности АЛТ определяется не только абсолютными цифрами, но и степенью отклонения от нормы, динамикой показателя во времени, соотношением с другими лабораторными параметрами и общей клинической картиной.

• Нормальные значения АЛТ, как правило, свидетельствуют об отсутствии активного повреждения гепатоцитов. Однако следует помнить о важных исключениях из этого правила. При циррозе печени на поздних стадиях, когда значительная часть паренхимы замещена фиброзной тканью, активность трансаминаз может оставаться нормальной или даже сниженной, несмотря на выраженное структурное поражение органа. Кроме того, при некоторых хронических заболеваниях печени наблюдаются волнообразные колебания активности ферментов, и однократное нормальное значение не исключает патологии.
• Минимальное повышение АЛТ (до 3 верхних границ нормы) встречается достаточно часто и может быть обусловлено как начальными стадиями заболеваний печени, так и внепечёночными причинами. Неалкогольная жировая болезнь печени, хронические вирусные гепатиты с низкой активностью, компенсированный цирроз, застойная сердечная недостаточность, гипотиреоз, целиакия, приём лекарственных препаратов, интенсивная физическая нагрузка накануне исследования могут проявляться подобным уровнем повышения. При выявлении минимальной гиперферментемии обычно рекомендуется повторное исследование через 2–4 недели после устранения возможных транзиторных факторов.
• Умеренное повышение АЛТ (3–10 верхних границ нормы) указывает на более значительное повреждение печёночной ткани и требует активного диагностического поиска. Такие значения характерны для хронических гепатитов с умеренной и высокой активностью, острого алкогольного гепатита, обострения аутоиммунного гепатита, выраженного лекарственного поражения печени, билиарной обструкции. Внепечёночные причины на этом уровне повышения встречаются реже, но полностью не исключаются.
• Выраженное повышение АЛТ (более 10 верхних границ нормы) всегда свидетельствует о серьёзном поражении печени. При остром вирусном гепатите в период разгара активность АЛТ может возрастать в 50–100 раз и более, достигая нескольких тысяч единиц на литр. Аналогичные значения наблюдаются при остром токсическом гепатите. Ишемический гепатит (шоковая печень) при кардиогенном шоке, сепсисе, массивной кровопотере также сопровождается резким подъёмом трансаминаз с характерной быстрой нормализацией после восстановления кровотока. Острая обструкция желчевыводящих путей камнем может вызвать транзиторное, но значительное повышение АЛТ.

Коэффициент де Ритиса в клинической практике

Соотношение активности АСТ и АЛТ, названное в честь итальянского учёного Фернандо де Ритиса, представляет собой простой, но чрезвычайно информативный расчётный показатель. В норме коэффициент де Ритиса составляет 0,91–1,75 и отражает различное внутриклеточное распределение двух ферментов.

При вирусных гепатитах коэффициент закономерно снижается до значений менее 1, нередко до 0,5–0,7. Это объясняется тем, что вирусное повреждение затрагивает преимущественно цитоплазму гепатоцитов, где АЛТ представлена в большей концентрации, тогда как митохондриальная АСТ высвобождается в меньшей степени. Аналогичная картина наблюдается при неалкогольной жировой болезни печени и большинстве лекарственных гепатитов. Низкий коэффициент де Ритиса в сочетании с умеренным повышением трансаминаз весьма характерен для этих состояний.

Алкогольное поражение печени проявляется диаметрально противоположной картиной: коэффициент де Ритиса повышается и, как правило, превышает 2. Этот феномен имеет многофакторную природу. Во-первых, этанол и его метаболит ацетальдегид повреждают митохондрии гепатоцитов, что приводит к преимущественному высвобождению митохондриальной АСТ. Во-вторых, хроническое употребление алкоголя вызывает дефицит пиридоксаль-5-фосфата — активной формы витамина В₆, который служит кофактором обеих трансаминаз, но АЛТ более чувствительна к его недостатку. Коэффициент выше 3 с высокой специфичностью указывает на алкогольную этиологию поражения и позволяет дифференцировать алкогольный гепатит от других форм даже при неполном сборе анамнеза.

При циррозе печени независимо от исходной этиологии коэффициент де Ритиса имеет тенденцию к повышению. Это связано с прогрессирующим фиброзом, снижением синтетической функции печени и уменьшением продукции АЛТ. Нарастание коэффициента у пациента с хроническим гепатитом может свидетельствовать о формировании цирроза даже при относительно стабильных абсолютных значениях трансаминаз.

Причины повышения активности АЛТ

Спектр состояний, сопровождающихся повышением АЛТ в крови, весьма широк, хотя подавляющее большинство случаев связано с патологией печени.

• Вирусные гепатиты остаются одной из наиболее частых причин гиперферментемии. Острые гепатиты А и Е, как правило, сопровождаются выраженным, но кратковременным повышением АЛТ с последующей нормализацией в течение нескольких недель. Острый гепатит В может протекать как с полным выздоровлением, так и с хронизацией; в последнем случае активность АЛТ остаётся стабильно повышенной или колеблется волнообразно. Хронический гепатит С отличается торпидным течением с умеренной, часто флюктуирующей гиперферментемией на протяжении многих лет.
• Неалкогольная жировая болезнь печени в настоящее время признаётся ведущей причиной хронического повышения АЛТ в развитых странах. По мере накопления жира в гепатоцитах развивается стеатоз, который у части пациентов прогрессирует в стеатогепатит с воспалением и фиброзом. Характерно умеренное повышение АЛТ (обычно не более 3–5 норм) с относительно невысоким коэффициентом де Ритиса (менее 1). Тесная связь с ожирением, сахарным диабетом 2 типа и метаболическим синдромом позволяет заподозрить это заболевание по клиническому контексту.
• Алкогольная болезнь печени проявляется характерным паттерном изменений: умеренное повышение АЛТ (редко более 6–8 норм даже при тяжёлом поражении), непропорционально высокое повышение АСТ и соответственно высокий коэффициент де Ритиса (более 2), часто в сочетании с повышением гамма-глутамилтрансферазы и увеличением среднего объёма эритроцитов.
• Лекарственное поражение печени может развиться при приёме практически любого медикамента, хотя некоторые группы препаратов отличаются особенно высокой гепатотоксичностью. Парацетамол вызывает дозозависимое поражение, которое при передозировке может привести к фульминантному гепатиту. Изониазид, рифампицин и пиразинамид в противотуберкулёзных схемах требуют регулярного мониторинга трансаминаз. Статины относительно редко вызывают клинически значимое повышение АЛТ, однако при превышении нормы более чем в 3 раза рекомендуется отмена или замена препарата.
• Аутоиммунный гепатит характеризуется хроническим волнообразным течением с периодами обострений и ремиссий. Помимо повышения трансаминаз, типично обнаружение аутоантител (ANA, SMA, anti-LKM1), гипергаммаглобулинемии. Своевременная диагностика критически важна, поскольку заболевание хорошо поддаётся иммуносупрессивной терапии.
• Наследственные заболевания печени, такие как гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит α₁-антитрипсина, должны рассматриваться в дифференциальной диагностике, особенно у молодых пациентов без очевидных причин гиперферментемии.
• Внепечёночные причины повышения АЛТ встречаются реже, но не должны упускаться из виду. Заболевания мышц (миопатии, миозиты, рабдомиолиз), гипотиреоз, целиакия, сердечная недостаточность с венозным застоем в печени, инфаркт миокарда — все эти состояния могут сопровождаться повышением АЛТ, хотя обычно менее выраженным, чем при первичных заболеваниях печени.

Причины снижения активности АЛТ

Снижение АЛТ ниже нижней границы референсного интервала встречается нечасто и обычно не имеет самостоятельного клинического значения. Тем не менее существуют состояния, при которых активность фермента закономерно уменьшается.

• Дефицит пиридоксаль-5-фосфата – наиболее изученная причина снижения трансаминаз. Поскольку активная форма витамина В₆ служит облигатным кофактором АЛТ, её недостаток приводит к уменьшению измеряемой активности фермента. Группы риска по дефициту пиридоксина включают пациентов с хроническим алкоголизмом, синдромом мальабсорбции, длительным парентеральным питанием, а также получающих препараты, нарушающие метаболизм витамина В₆ (изониазид, пеницилламин, циклосерин, оральные контрацептивы).
• Терминальная стадия цирроза и печёночная недостаточность парадоксально могут сопровождаться нормальными или даже сниженными значениями трансаминаз. При критическом уменьшении массы функционирующей печёночной паренхимы синтез ферментов снижается, несмотря на продолжающееся повреждение оставшихся гепатоцитов.
• Уремия и хроническая болезнь почек, особенно у пациентов на программном гемодиализе, нередко сопровождаются снижением активности трансаминаз. Точные механизмы этого феномена не установлены; предполагается участие уремических токсинов, подавляющих ферментативную активность.
• Физиологическое снижение АЛТ наблюдается во время беременности (особенно в первом и втором триместрах) вследствие гемодилюции.

Изолированное определение АЛТ редко достаточно для постановки диагноза. Комплексная оценка состояния печени требует параллельного исследования ряда показателей - АСТ, ГГТП, ЩФ, Билирубин и др.