Д-димер, концентрация в крови

D-димер представляет собой белковый фрагмент, образующийся при распаде фибрина – основного структурного компонента кровяных сгустков. Он является показателем работы системы гемостаза –  механизма, который одновременно защищает организм от кровопотери при повреждении сосудов и предотвращает патологическое тромбообразование.

При повреждении сосудистой стенки запускается каскад свёртывания крови. Конечным этапом этого процесса становится превращение растворимого белка фибриногена в нерастворимый фибрин под действием фермента тромбина. Молекулы фибрина сплетаются в прочную сеть, которая вместе с тромбоцитами формирует тромб, закрывающий дефект сосуда. Однако после того как повреждение устранено, организм должен растворить ставший ненужным сгусток, чтобы восстановить нормальный кровоток.
Растворение тромба называется фибринолизом и осуществляется ферментом плазмином. Он разрезает сшитые между собой молекулы фибрина на фрагменты различного размера. Среди этих фрагментов особое место занимает D-димер, состоящий из двух D-доменов соседних молекул фибрина, скреплённых поперечными связями. Название «димер» отражает именно эту структуру: две (ди-) одинаковые части (-мер), соединённые вместе.

Принципиальная особенность D-димера заключается в том, что он образуется только при распаде стабилизированного фибрина – то есть фибрина, уже сшитого поперечными связями в составе сформировавшегося тромба. При разрушении фибриногена или растворимого фибрина, ещё не прошедшего стабилизацию, D-димер не появляется. Это делает его специфическим маркером того, что в организме происходило или происходит образование и последующее растворение тромбов.
В норме процессы тромбообразования и фибринолиза находятся в динамическом равновесии. Небольшое количество микротромбов постоянно образуется и растворяется, поддерживая целостность сосудистой стенки, поэтому D-димер присутствует в крови здоровых людей, хотя и в низких концентрациях. Значительное повышение показателя свидетельствует о том, что где-то в сосудистом русле идёт активное тромбообразование с последующим фибринолизом, а значит, образуются и разрушаются тромбы в масштабах, выходящих за рамки физиологической нормы.

Клиническое значение и показания к исследованию

Определение уровня D-димера широко используется врачами различных специальностей.

Флебология и ангиохирургия применяют исследование для диагностики тромбоза глубоких вен, при котором в венах нижних конечностей или таза формируются тромбы. D-димер обладает очень высокой чувствительностью: нормальный уровень показателя практически исключает тромбоз и позволяет избежать ненужных инвазивных исследований. Помимо тромбоза глубоких вен, повышение показателя наблюдается при тромбозе поверхностных вен, тромбозе вен верхних конечностей, тромбозах сосудов брюшной полости (мезентериальный тромбоз, тромбоз воротной вены), тромбозе мозговых венозных синусов.

Пульмонология и реаниматология используют D-димер как ключевой тест первой линии при подозрении на тромбоэмболию лёгочной артерии (ТЭЛА). Это потенциально смертельное состояние требует быстрой диагностики. Симптомы ТЭЛА неспецифичны – одышка, боль в груди, кашель, встречаются при множестве других заболеваний, поэтому D-димер помогает быстро исключить тромбоэмболию у пациентов с низкой вероятностью диагноза.

Кардиология назначает исследование при подозрении на расслоение аорты – угрожающее жизни состояние, при котором D-димер обычно значительно повышен. Внезапная раздирающая боль в груди или спине в сочетании с высоким D-димером требует немедленного обследования. Показатель также используется для оценки тромботических осложнений при инфаркте миокарда, фибрилляции предсердий, сердечной недостаточности. Повышение уровня данногомаркера у кардиологических пациентов ассоциировано с неблагоприятным прогнозом.

Акушерство и гинекология контролируют D-димер во время беременности, особенно при наличии факторов риска тромбоза. Следует учитывать, что беременность сама по себе сопровождается физиологическим повышением показателя по мере увеличения срока, что отражает подготовку организма к родам. Однако резкое повышение может указывать на тромботические осложнения, преэклампсию, отслойку плаценты.

Онкология учитывает, что злокачественные опухоли активируют систему свёртывания, повышая риск тромбозов в 4–7 раз. Повышенный D-димер у онкологических пациентов может отражать как скрытый тромбоз, так и активность опухолевого процесса. Мониторинг показателя помогает своевременно выявить тромботические осложнения.

Инфекционные болезни и реаниматология широко применяют определение D-димера при тяжёлых инфекциях. При COVID-19 повышение показателя стало одним из характерных признаков, ассоциированным с тяжёлым течением и неблагоприятным прогнозом. При сепсисе активация свёртывающей системы может приводить к развитию ДВС-синдрома (диссеминированного внутрисосудистого свёртывания), при котором одновременно происходит массивное образование микротромбов и истощение факторов свёртывания с развитием кровоточивости. Крайне высокий D-димер является одним из диагностических критериев этого синдрома.

Хирургия использует исследование для оценки риска послеоперационных тромбоэмболических осложнений. Хирургические вмешательства и травмы сами по себе приводят к повышению D-димера вследствие повреждения тканей и активации гемостаза; уровень показателя может оставаться повышенным в течение нескольких недель после операции. Особого внимания требуют пациенты после обширных операций на органах брюшной полости, ортопедических вмешательств на крупных суставах, онкологических операций.

Другие состояния, сопровождающиеся повышением D-димера: воспалительные заболевания (ревматоидный артрит, воспалительные заболевания кишечника, васкулиты), заболевания печени с нарушением синтеза и выведения факторов свёртывания, хроническая почечная недостаточность, пожилой возраст.

Референсные значения

Концентрация D-димера может выражаться в различных единицах измерения, наиболее распространены:

Единицы фибриноген-эквивалента (FEU): мкг/мл или нг/мл FEU

Единицы D-димера (DDU): мкг/мл или нг/мл DDU

Соотношение между ними примерно 2:1, то есть 1 мкг/мл FEU ≈ 0,5 мкг/мл DDU. При интерпретации результата крайне важно обращать внимание на единицы измерения, указанные в бланке лаборатории.

Важная особенность: у пожилых людей уровень D-димера физиологически повышен. Использование стандартного порога приводит к большому числу ложноположительных результатов. Поэтому для пациентов старше 50 лет рекомендуется применять возрастную корректировку: пороговое значение = возраст × 10 нг/мл (или × 0,01 мкг/мл) FEU. Например, для 70-летнего пациента порог составит 700 нг/мл FEU вместо стандартных 500.

Интерпретация результатов

Тест обладает высокой чувствительностью, но ограниченной специфичностью, иными словами, нормальный D-димер надёжно исключает тромбоз, но повышенный – не обязательно его подтверждает.

Нормальный уровень D-димера (ниже порогового значения) у пациента с низкой или средней клинической вероятностью тромбоза позволяет с высокой степенью уверенности исключить тромбоз глубоких вен и тромбоэмболию лёгочной артерии. Отрицательная предсказательная ценность теста в этих условиях превышает 95–98%. Это означает, что дальнейшие исследования (УЗИ вен, КТ-ангиография лёгких) не требуются, и следует искать другую причину симптомов.
Однако при высокой клинической вероятности тромбоза нормальный D-димер не исключает диагноз полностью. В таких случаях рекомендуется проведение визуализирующих исследований независимо от уровня маркера.

Умеренное повышение D-димера (до 2–5 раз выше порога) неспецифично и может наблюдаться при множестве состояний. Требуется клиническая оценка вероятности тромбоза и при необходимости — визуализирующие исследования для подтверждения или исключения диагноза.

Выраженное повышение D-димера (более чем в 5–10 раз) повышает вероятность тромбоза, но также встречается при тяжёлых инфекциях, сепсисе, обширных травмах, злокачественных опухолях, ДВС-синдроме. Необходимо комплексное обследование.

Крайне высокие значения (более 10–20-кратного превышения нормы) часто ассоциированы с массивным тромбозом, тяжёлым ДВС-синдромом, расслоением аорты. Такие результаты требуют немедленных диагностических и лечебных мероприятий.

D-димер при беременности

Беременность сопровождается глубокой физиологической перестройкой системы гемостаза. Активность свёртывающих факторов повышается, уровень естественных антикоагулянтов снижается, а фибринолиз подавляется. Эти изменения подготавливают организм к родам и минимизируют риск кровотечения при отделении плаценты. Обратной стороной становится повышенный риск тромбозов – беременность увеличивает его в 4–5 раз по сравнению с небеременными женщинами того же возраста.
Одним из проявлений гиперкоагуляции становится прогрессивное повышение D-димера. Уровень показателя начинает расти уже с первого триместра и к концу беременности может превышать стандартный порог в 3–5 раз, оставаясь при этом физиологической нормой для данного срока гестации.
После родов показатель постепенно снижается, достигая нормальных значений в течение 4–6 недель. В раннем послеродовом периоде (первые 6 недель) риск тромбозов остаётся повышенным.
При подозрении на венозную тромбоэмболию у беременной D-димер может использоваться с осторожностью:

• Нормальный уровень (ниже порога для соответствующего триместра) делает тромбоз маловероятным и может позволить избежать лучевой нагрузки.
• Повышенный уровень не подтверждает тромбоз, но требует проведения визуализирующих исследований.

D-димер в мониторинге и прогнозе

Помимо диагностической роли, D-димер используется для оценки прогноза и мониторинга ряда состояний.

• При венозных тромбоэмболиях уровень D-димера после завершения курса антикоагулянтной терапии помогает оценить риск рецидива. Стойко повышенный маркер ассоциирован с более высокой вероятностью повторного тромбоза и может служить аргументом в пользу продления терапии.
• При COVID-19 динамика D-димера стала одним из критериев тяжести и прогноза. Прогрессивное нарастание показателя ассоциировано с развитием тяжёлых осложнений и летальным исходом.
• При сепсисе и ДВС-синдроме уровень D-димера коррелирует с тяжестью состояния и используется в составе прогностических шкал.
• При онкологических заболеваниях повышенный D-димер может указывать на прогрессирование опухолевого процесса и ассоциирован с худшим прогнозом при ряде локализаций рака.