Для врача 
Д-димер, концентрация в крови
Информация об исследовании
Д-димер служит лабораторным показателем образования и последующего распада фибриновых сгустков. Его уровень оценивают при подозрении на тромбоз глубоких вен и тромбоэмболию лёгочной артерии, а также в составе комплексной диагностики диссеминированного внутрисосудистого свёртывания. При повреждении сосудистой стенки система гемостаза формирует кровяной сгусток, который закрывает возникший дефект и ограничивает кровопотерю. Основу сгустка составляет фибрин: под действием тромбина растворимый фибриноген превращается в нити, образующие плотную сеть вокруг тромбоцитов и других клеток крови. Активированный фактор XIII соединяет соседние молекулы фибрина поперечными связями, благодаря чему тромб приобретает устойчивость и сохраняется до восстановления целостности сосуда. После выполнения защитной функции сгусток постепенно растворяется под действием плазмина. При расщеплении стабилизированной фибриновой сети в кровь поступают фрагменты, содержащие два связанных D-домена, которые получили название Д-димера. Концентрация этого показателя отражает интенсивность образования и разрушения поперечно-сшитого фибрина, происходящих при внутрисосудистом тромбообразовании и системной активации гемостаза.
После 50 лет концентрация Д-димера постепенно повышается вследствие возрастных изменений гемостаза и сопутствующих заболеваний. Для сохранения точности диагностического алгоритма применяется возраст-адаптированный порог: при представлении результата в мкг/л FEU возраст пациента умножают на 10. Такой расчёт уменьшает количество положительных результатов, связанных с возрастным повышением показателя, и позволяет точнее определять необходимость визуализации сосудов.
Клиническое значение
При подозрении на венозную тромбоэмболию Д-димер используют для исключения тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии после оценки симптомов, анамнеза и факторов риска. Концентрация ниже установленного диагностического порога завершает обследование у пациентов, которым не требуется немедленная визуализация, тогда как повышение показателя определяет необходимость ультразвукового исследования глубоких вен или компьютерной томографической ангиографии лёгочных артерий. Эти методы позволяют установить наличие, локализацию и распространённость тромботического процесса. При клинических признаках, указывающих на непосредственную угрозу тромбоза или тромбоэмболии, исследование сосудов проводят сразу. После перенесённого тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии лёгочной артерии динамика Д-димера отражает уменьшение или сохранение активности фибринообразования. Результат учитывают вместе с причиной первого эпизода, наличием постоянных факторов риска, сопутствующими заболеваниями и риском кровотечения при определении вероятности повторного тромбоза.
При диссеминированном внутрисосудистом свёртывании образование фибрина приобретает системный характер и охватывает микроциркуляторное русло различных органов. Множественные фибриновые микротромбы нарушают тканевое кровоснабжение, одновременно расходуются тромбоциты и факторы свёртывания, что создаёт сочетание тромбозов и кровоточивости. Интенсивное расщепление фибрина сопровождается выраженным повышением Д-димера, который оценивают вместе с количеством тромбоцитов, протромбиновым временем и концентрацией фибриногена. Совокупность этих показателей позволяет определить выраженность коагулопатии и рассчитать диагностический балл ДВС-синдрома при сепсисе, тяжёлых инфекциях, массивных травмах, акушерских осложнениях и злокачественных новообразованиях.
Беременность сопровождается физиологическим усилением свёртывания крови, которое снижает кровопотерю при отделении плаценты и одновременно повышает риск венозных тромбозов. Концентрация Д-димера возрастает по мере увеличения срока гестации, поэтому стандартный диагностический порог постепенно утрачивает точность. При подозрении на тромбоэмболию лёгочной артерии результат используют в составе адаптированного алгоритма YEARS, объединяющего клинические признаки и установленные пороговые значения Д-димера. Такой подход позволяет завершить обследование без лучевой визуализации при результате, исключающем тромбоэмболию, и своевременно направить беременную на исследование лёгочных артерий при сохраняющихся признаках заболевания.
Повышение Д-димера также развивается после хирургических вмешательств и травм, при тяжёлых инфекциях, системных воспалительных заболеваниях, злокачественных новообразованиях, нарушении функции печени и почек. В этих состояниях усиленное образование и распад фибрина возникают вследствие повреждения тканей, воспалительной активации гемостаза, замедления выведения продуктов распада или влияния опухолевого процесса. Поэтому повышенный результат подтверждает активный обмен фибрина, а направление дальнейшего обследования определяется симптомами и причиной назначения анализа.
Что влияет на результат
Антикоагулянтная терапия уменьшает образование нового фибрина и снижает концентрацию Д-димера, поэтому кровь для первичной диагностики венозной тромбоэмболии исследуют до начала лечения. Тромболитические препараты ускоряют растворение тромба и также изменяют динамику показателя. Концентрация Д-димера постепенно снижается после прекращения активного тромбообразования и завершения распада фибрина. Значительный промежуток между появлением симптомов и взятием крови, небольшой объём тромботических масс и изолированный тромбоз дистальных вен могут уменьшить выраженность повышения показателя.
Когда назначают анализ
- Подозрение на тромбоз глубоких вен нижних конечностей у пациентов с низкой или средней клинической вероятностью: нормальный результат в сочетании с оценкой по шкале позволяет исключить тромбоз без визуализации.
- Подозрение на тромбоэмболию легочной артерии при низкой или промежуточной претестовой вероятности, когда отрицательный результат помогает избежать дальнейшей визуализации.
- Диагностика синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания в комплексе с другими коагуляционными показателями и клинической картиной.
- Оценка риска рецидива венозной тромбоэмболии после завершения антикоагулянтной терапии для сопоставления с решением о продолжении лечения.
- Обследование при подозрении на расслоение аорты в составе комплексной диагностики, где повышение концентрации служит дополнительным аргументом в пользу острого сосудистого события.
- Динамическое наблюдение при подтвержденном ДВС-синдроме или массивном тромбозе для оценки активности процесса свертывания и фибринолиза.
- Может рассматриваться при оценке тяжести и прогноза при тяжелых инфекционных состояниях с признаками коагулопатии, как дополнительный маркер активации свертывания.
- Может рассматриваться в отдельных случаях при осложненном течении беременности с подозрением на тромботические нарушения, с учетом физиологического повышения показателя при беременности.
Как подготовиться к анализу
Общие требования:
Кровь для определения концентрации Д-димера сдаётся строго натощак. Это означает, что между последним приёмом пищи и моментом забора крови должно пройти не менее 8 и не более 14 часов. Пить чистую негазированную воду в этот период разрешается без ограничений. Оптимальное время для взятия образца — утренние часы, с 8:00 до 11:00. Если исследование назначено в экстренном порядке, допускается забор крови в любое время суток, однако после последнего приёма пищи должно пройти не менее 4 часов. Перед процедурой желательно посидеть в спокойной обстановке 10–15 минут, чтобы организм адаптировался к состоянию покоя.
Диета:
- За 24 часа до исследования исключите из рациона жирную и жареную пищу, так как липемия (повышенное содержание жиров в крови) может повлиять на точность результата.
- Накануне вечером предпочтительно лёгкий ужин: нежирное мясо, каша, овощи на пару. Избегайте переедания.
- Откажитесь от употребления алкогольных напитков как минимум за 24 часа до сдачи крови.
Лекарственные препараты:
- Обязательно сообщите лечащему врачу обо всех принимаемых препаратах, особенно антикоагулянтах (гепарин, варфарин, ривароксабан, апиксабан, дабигатран) и антиагрегантах. Эти средства могут влиять на интерпретацию результатов.
- Самостоятельно прекращать приём назначенных лекарств перед анализом нельзя. Решение об отмене или временной паузе принимает только ваш врач с учётом клинической ситуации.
- Если вы получаете тромболитическую терапию, уведомите об этом специалиста, направившего вас на исследование.
Другие ограничения:
- За 30 минут до забора крови воздержитесь от курения. Никотин вызывает спазм сосудов и может исказить показатели системы гемостаза.
- Накануне исследования избегайте интенсивных физических нагрузок, включая занятия в тренажёрном зале, бег и поднятие тяжестей. Физическая активность способна активировать систему свёртывания крови и привести к транзиторному повышению уровня Д-димера.
- Постарайтесь избегать выраженного эмоционального напряжения в день исследования и накануне. Стресс является самостоятельным фактором, влияющим на параметры коагуляции.
- Физиотерапевтические процедуры, массаж и ультразвуковые исследования рекомендуется проводить после сдачи крови, а не до неё.
Что означают результаты
Референсные значения
Концентрация D-димера может выражаться в различных единицах измерения, наиболее распространены:
Единицы фибриноген-эквивалента (FEU): мкг/мл или нг/мл FEU
Единицы D-димера (DDU): мкг/мл или нг/мл DDU
Соотношение между ними примерно 2:1, то есть 1 мкг/мл FEU ≈ 0,5 мкг/мл DDU. При интерпретации результата крайне важно обращать внимание на единицы измерения, указанные в бланке лаборатории.
Важная особенность: у пожилых людей уровень D-димера физиологически повышен. Использование стандартного порога приводит к большому числу ложноположительных результатов. Поэтому для пациентов старше 50 лет рекомендуется применять возрастную корректировку: пороговое значение = возраст × 10 нг/мл (или × 0,01 мкг/мл) FEU. Например, для 70-летнего пациента порог составит 700 нг/мл FEU вместо стандартных 500.
Интерпретация результатов
Тест обладает высокой чувствительностью, но ограниченной специфичностью, иными словами, нормальный D-димер надёжно исключает тромбоз, но повышенный – не обязательно его подтверждает.
Нормальный уровень D-димера (ниже порогового значения) у пациента с низкой или средней клинической вероятностью тромбоза позволяет с высокой степенью уверенности исключить тромбоз глубоких вен и тромбоэмболию лёгочной артерии. Отрицательная предсказательная ценность теста в этих условиях превышает 95–98%. Это означает, что дальнейшие исследования (УЗИ вен, КТ-ангиография лёгких) не требуются, и следует искать другую причину симптомов.
Однако при высокой клинической вероятности тромбоза нормальный D-димер не исключает диагноз полностью. В таких случаях рекомендуется проведение визуализирующих исследований независимо от уровня маркера.
Умеренное повышение D-димера (до 2–5 раз выше порога) неспецифично и может наблюдаться при множестве состояний. Требуется клиническая оценка вероятности тромбоза и при необходимости — визуализирующие исследования для подтверждения или исключения диагноза.
Выраженное повышени е D-димера (более чем в 5–10 раз) повышает вероятность тромбоза, но также встречается при тяжёлых инфекциях, сепсисе, обширных травмах, злокачественных опухолях, ДВС-синдроме. Необходимо комплексное обследование.
Крайне высокие значения (более 10–20-кратного превышения нормы) часто ассоциированы с массивным тромбозом, тяжёлым ДВС-синдромом, расслоением аорты. Такие результаты требуют немедленных диагностических и лечебных мероприятий.
Вопросы и ответы
Д-димер отражает концентрацию продуктов деградации фибрина в крови и служит маркёром активации системы свёртывания и фибринолиза. Повышение концентрации совместимо с состояниями, при которых формируются и разрушаются фибриновые сгустки: венозными тромбозами, тромбоэмболией лёгочной артерии, синдромом диссеминированного внутрисосудистого свёртывания. Значимость показателя выше при оценке вероятности тромботических осложнений, тогда как нормальный уровень при низкой клинической вероятности поддерживает версию об отсутствии острого тромбоза.
Тест применяется при подозрении на венозный тромбоз глубоких вен, тромбоэмболию лёгочной артерии, синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания, а также при оценке течения беременности с факторами тромботического риска. Назначение делает терапевт, кардиолог, сосудистый хирург, гематолог или акушер-гинеколог с учётом клинической картины и шкал претестовой вероятности. Д-димер обычно используется в комплексе с коагулограммой и инструментальными методами визуализации сосудов.
Да, повышенная концентрация Д-димера встречается при многих нетромботических состояниях. Уровень возрастает при воспалении, инфекциях, онкологических заболеваниях, после хирургических вмешательств и травм, при обширных гематомах, заболеваниях печени, в пожилом возрасте и на поздних сроках беременности. По этой причине результат не служит самостоятельным критерием диагноза тромбоза: интерпретация совмещает значение показателя с претестовой клинической вероятностью и данными визуализирующих исследований.
Во время беременности Д-димер используется при оценке риска венозных тромбоэмболических осложнений, которые встречаются чаще, чем вне гестации. Физиологическая активация коагуляции приводит к постепенному росту концентрации Д-димера по триместрам, поэтому интерпретация учитывает срок беременности и сопутствующие факторы риска. Решение о назначении и трактовке результата принимает акушер-гинеколог совместно с гематологом при наличии тромбофилии, отягощённого анамнеза или клинических признаков тромбоза.
Интерпретация повышенного Д-димера проводится лечащим врачом — терапевтом, кардиологом, сосудистым хирургом, гематологом или акушером-гинекологом — с учётом претестовой вероятности тромбоза, сопутствующих заболеваний, возраста, срока беременности, недавних операций и травм. Изолированное повышение показателя совместимо со множеством состояний и не служит самостоятельным критерием диагноза. Дальнейшая тактика определяется клинической картиной и обычно включает визуализирующие методы — ультразвуковое исследование вен, компьютерную томографию с ангиографией.
Д-димер отражает конечный этап работы системы гемостаза — лизис уже сформированного фибрина, тогда как стандартная коагулограмма (протромбиновое время, АЧТВ, фибриноген) характеризует активность плазменных факторов свёртывания на этапе образования сгустка. Эти исследования дополняют друг друга: коагулограмма используется для оценки риска кровотечения и контроля антикоагулянтной терапии, а Д-димер — преимущественно для оценки вероятности тромботических состояний и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания.
Стоимость исследования
биоматериала 240 ₽
биоматериала 240 ₽