Для врача 
Функции нефронов по клиренсу креатинина (проба Реберга)
Информация об исследовании
Проба Реберга (клиренс эндогенного креатинина) — лабораторное исследование, позволяющее оценить фильтрационную функцию почек по соотношению концентрации креатинина в крови и моче, собранной за определённый промежуток времени. По сути метод показывает, какой объём плазмы почки способны очистить от креатинина за единицу времени, и тем самым приближённо характеризует скорость клубочковой фильтрации (СКФ).
Клиренс креатинина рассчитывается по формуле: Ccr (мл/мин) = (Ucr × V) / Pcr, где Ucr — концентрация креатинина в моче (ммоль/л), V — минутный объём мочи (мл/мин), Pcr — концентрация креатинина в плазме крови (ммоль/л). Минутный объём мочи определяется делением общего объёма собранной мочи на время сбора в минутах. Полученный результат нормализуется на стандартную площадь поверхности тела (1,7 м²), что особенно важно у детей, пациентов с ожирением и выраженным истощением, у которых абсолютные значения клиренса не отражают реальной функции почек.
Принцип метода основан на том, что креатинин является эндогенным продуктом мышечного обмена, который свободно фильтруется в клубочках почек. Однако креатинин частично секретируется в просвет канальцев, поэтому клиренс креатинина систематически завышает истинную СКФ на 10–40%. Степень завышения нарастает по мере снижения почечной функции: при значительно увеличенной концентрации креатинина в сыворотке он начинает активно секретироваться в канальцах, что приводит к тому, что рассчитанная фильтрация оказывается выше реальной. Именно поэтому проба Реберга рассматривается как практический, но не абсолютно точный метод оценки функции почек, а при выраженной почечной недостаточности её надёжность снижается.
В современной клинической практике для рутинного определения СКФ широко используются расчётные формулы (CKD-EPI, реже MDRD), основанные на сывороточном креатинине, возрасте, поле и расе. Они удобны, не требуют сбора мочи и в большинстве стандартных клинических ситуаций обеспечивают достаточную точность. Тем не менее проба Реберга сохраняет клиническое значение в ситуациях, когда расчётные формулы ненадёжны: при выраженных особенностях мышечной массы (бодибилдеры, пациенты с ампутациями, миодистрофиями, кахексией), при беременности (физиологическая гиперфильтрация искажает расчётные показатели), при нестабильной функции почек (острое повреждение, быстро меняющийся уровень креатинина), при нестандартном рационе (вегетарианство, креатиновые добавки), а также при необходимости точного подбора доз нефротоксичных или узкотерапевтических препаратов, выводимых почками.
В случаях, когда и проба Реберга, и расчётные формулы по креатинину недостаточно точны, альтернативным маркером СКФ является цистатин С [ссылка] — низкомолекулярный белок, продукция которого не зависит от мышечной массы, пола и возраста. Расчёт СКФ по цистатину С или комбинированным формулам (креатинин + цистатин С) обеспечивает более точную оценку фильтрации в указанных клинических ситуациях.
Ограничения метода
Проба Реберга не позволяет дифференцировать уровень поражения: снижение клиренса указывает на уменьшение фильтрации, но не различает преренальные, ренальные и постренальные причины. Для установления причины необходимы дополнительные исследования: визуализация почек и мочевыводящих путей, анализ мочевого осадка, определение альбуминурии, при наличии показаний — биопсия почки.
При нестабильной функции почек метод малоинформативен. Расчёт клиренса предполагает, что уровень креатинина в крови остаётся стабильным на протяжении всего периода сбора мочи. При остром повреждении почек, когда креатинин сыворотки быстро нарастает или снижается, это условие не выполняется, и рассчитанный клиренс не отражает текущую фильтрацию. В таких ситуациях предпочтительнее динамический мониторинг сывороточного креатинина или определение СКФ по цистатину С [ссылка].
Метод не применим для оценки функции одной почки отдельно. Клиренс креатинина отражает суммарную фильтрацию обеих почек. При необходимости раздельной оценки (перед нефрэктомией, при одностороннем стенозе почечной артерии) используется радионуклидная ренография.
Когда назначают анализ
Исследование рекомендовано при подозрении на снижение фильтрационной функции почек, при хронической болезни почек для оценки стадии и динамики, при сахарном диабете, артериальной гипертензии и других состояниях с риском нефропатии, при динамическом наблюдении за функцией почек на фоне терапии. Проба Реберга показана при подборе доз лекарственных препаратов, выводимых почками (аминогликозиды, ванкомицин, метотрексат, препараты платины, прямые оральные антикоагулянты), при расхождении между клинической картиной и расчётной СКФ, при состояниях с нестандартной мышечной массой или питанием, при которых сывороточный креатинин может не отражать реальную функцию почек. Исследование применяется при беременности, если требуется точная оценка почечной функции, и при подозрении на острое или хроническое нарушение функции почек.
Как подготовиться к анализу
Для исследования требуются два биоматериала: суточная моча и венозная кровь.
Сбор суточной мочи. Утром в день начала сбора первая порция мочи при пробуждении не собирается, но фиксируется точное время мочеиспускания — это время начала сбора. Далее вся моча в течение 24 часов собирается в одну чистую ёмкость (обычно предоставляется лабораторией). На следующее утро, ровно через 24 часа от зафиксированного времени начала, последняя порция мочи собирается в ту же ёмкость. Ёмкость хранится в прохладном месте (+2…+8°C) на протяжении всего периода сбора. После завершения сбора измеряется общий объём мочи (в миллилитрах), содержимое перемешивается, из общего объёма отбирается аликвота (порция) для отправки в лабораторию. Объём суточной мочи и точное время сбора обязательно указываются на направлении — без этих данных расчёт клиренса невозможен.
Забор крови. Венозная кровь для определения сывороточного креатинина сдаётся утром натощак в день завершения сбора мочи.
Общие рекомендации. В период сбора мочи необходимо избегать интенсивных физических нагрузок (усиленный распад мышечного белка повышает уровень креатинина), избыточного потребления мясной пищи и креатиновых добавок, выраженного обезвоживания и избыточного потребления жидкости (искажает объём мочи). О приёме любых лекарственных препаратов, особенно влияющих на почечную функцию или секрецию креатинина (триметоприм, циметидин, некоторые НПВС), необходимо сообщить врачу заблаговременно.
Ошибка при сборе суточной мочи — наиболее частая причина недостоверного результата пробы Реберга. Пропуск хотя бы одной порции занижает объём мочи и, соответственно, клиренс. Включение мочи сверх установленного интервала завышает его. Именно поэтому тщательное соблюдение протокола сбора имеет решающее значение для достоверности исследования.
Что означают результаты
Единицы измерения: мл/мин/1,7 м².
Нормальные значения клиренса креатинина зависят от пола и возраста. Физиологическое снижение фильтрации с возрастом отражает постепенную потерю функционирующих нефронов и является закономерным процессом. Различие между мужчинами и женщинами обусловлено большей мышечной массой у мужчин и, соответственно, более высокой продукцией и экскрецией креатинина.
Клиренс креатинина (мл/мин/1,7 м²):
до 1 года: мужчины 65–100, женщины 65–100;
1–30 лет: мужчины 88–146, женщины 81–134;
30–40 лет: мужчины 82–140, женщины 75–128;
40–50 лет: мужчины 75–133, женщины 69–122;
50–60 лет: мужчины 68–126, женщины 64–116;
60–70 лет: мужчины 61–120, женщины 58–110;
старше 70 лет: мужчины 55–113, женщины 52–105.
Результат исследования выдаётся в виде трёх показателей: креатинин крови, креатинин мочи и клиренс эндогенного креатинина.
Протеинурия и выраженная почечная недостаточность снижают надёжность клиренса креатинина как показателя СКФ. При значительно повышенной концентрации креатинина в сыворотке он начинает активно секретироваться в канальцах, что приводит к завышению рассчитанной клубочковой фильтрации. Проще говоря, чем хуже работают почки, тем менее точной становится проба, и в этих ситуациях результат следует оценивать с особой осторожностью.
Интерпретация результатов
Интерпретация результатов исследований содержит информацию для лечащего врача и не является диагнозом. Информацию из этого раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения.
Повышение клиренса креатинина (гиперфильтрация) . Повышенные значения требуют осторожной интерпретации, поскольку не всегда отражают истинное улучшение функции почек.
Начальный период сахарного диабета — одна из наиболее клинически значимых причин гиперфильтрации. На ранних стадиях диабетической нефропатии клубочки работают с перегрузкой: гипергликемия и гемодинамические изменения увеличивают внутриклубочковое давление и фильтрационную поверхность. Это парадоксальное повышение клиренса не является признаком здоровых почек, а напротив, указывает на начало повреждения, которое без лечения прогрессирует в протеинурию и снижение СКФ. Раннее выявление гиперфильтрации у пациентов с диабетом позволяет начать нефропротективную терапию до появления необратимых изменений.
Гипертоническая болезнь также может сопровождаться гиперфильтрацией на начальных этапах за счёт повышенного перфузионного давления в клубочках. Как и при диабете, эта компенсаторная реакция со временем приводит к повреждению клубочкового фильтра и развитию гипертонического нефросклероза.
Нефротический синдром в ранних стадиях может демонстрировать повышенный клиренс креатинина, что связано с компенсаторной гиперфильтрацией в сохранных нефронах.
Помимо указанных причин, физиологическая гиперфильтрация наблюдается при беременности (увеличение почечного кровотока и СКФ на 40–60% во втором и третьем триместрах) и при высокобелковой диете (аминокислоты стимулируют клубочковую фильтрацию). Ложное завышение возможно при избыточном сборе мочи (включение порций сверх 24 часов), высокой мышечной массе и усиленной канальцевой секреции креатинина при тяжёлой почечной недостаточности.
Снижение клиренса креатинина . Уменьшение фильтрационной способности почек является основным клиническим значением пробы Реберга. Степень снижения определяет тяжесть нарушения.
Значение выше 30 мл/мин/1,7 м², но ниже возрастной нормы — умеренное снижение функции почек. Изолированно этот показатель самостоятельного диагностического значения не имеет и всегда оценивается в комплексе с уровнем креатинина сыворотки, альбуминурией, клинической картиной и динамикой.
Значение 30–15 мл/мин/1,7 м² — почечная недостаточность (компенсированная и субкомпенсированная). На этом этапе почки ещё способны поддерживать относительное постоянство внутренней среды, однако их резервные возможности существенно ограничены. Пациенту необходимо наблюдение нефролога, коррекция доз препаратов, выводимых почками, подготовка к возможной заместительной почечной терапии.
Значение менее 15 мл/мин/1,7 м² — декомпенсированная почечная недостаточность. Почки не способны поддерживать гомеостаз. Показана заместительная почечная терапия (гемодиализ, перитонеальный диализ) или трансплантация почки.
Причины снижения клиренса креатинина могут быть классифицированы по уровню поражения. Преренальные причины связаны со снижением почечного кровотока при сохранной структуре почек: застойная сердечная недостаточность, шок любой этиологии, выраженная дегидратация, массивная кровопотеря, стеноз почечных артерий. При устранении причины функция почек, как правило, восстанавливается. Ренальные причины обусловлены повреждением почечной паренхимы: хронический гломерулонефрит, диабетическая нефропатия, гипертонический нефросклероз, тубулоинтерстициальный нефрит, поликистоз почек, амилоидоз, волчаночный нефрит, острый канальцевый некроз, хронический пиелонефрит. Степень снижения клиренса отражает тяжесть повреждения. Постренальные причины связаны с обструкцией мочевыводящих путей: мочекаменная болезнь, опухоли мочевого пузыря и предстательной железы, стриктуры мочеточников, забрюшинный фиброз.
Стоимость исследования
биоматериала 0 ₽
биоматериала 0 ₽