Фемофлор Скрин: пцр исследование микрофлоры урогенитального тракта у женщин

Исследование одновременно оценивает микробный баланс влагалища и выявляет основные возбудители урогенитальных инфекций. Тест объединяет скрининг биоценоза (соотношение лактобацилл и условно-патогенной флоры) с определением патогенных микроорганизмов, включая возбудителей ИППП и вирусы. 
Методом ПЦР в режиме реального времени в соскобе эпителиальных клеток влагалища одновременно выполняется оценка 13 показателей, объединяющих два диагностических направления в одном исследовании. Контроль взятия материала (геномная ДНК человека) подтверждает адекватность забора. Общая бактериальная масса (ОБМ) отражает суммарное количество бактерий. Количественно определяются нормофлора (Lactobacillus spp.) и облигатно-анаэробные микроорганизмы (Gardnerella vaginalis + Prevotella bivia + Porphyromonas spp.) с расчётом доли от ОБМ, что позволяет оценить баланс микробного сообщества. В абсолютном количественном формате определяются дрожжеподобные грибы (Candida spp.), Ureaplasma spp. и Mycoplasma hominis. Качественно (обнаружено/не обнаружено) определяются семь возбудителей: Mycoplasma genitalium, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, вирус простого герпеса 1 типа (HSV-1), вирус простого герпеса 2 типа (HSV-2) и цитомегаловирус (CMV). Результаты количественных показателей представляются в абсолютных значениях (lg геном-эквивалентов), относительных значениях как разница с ОБМ и процентной доле от ОБМ. Цветовая маркировка в бланке наглядно отражает степень соответствия норме или отклонения.

Панель объединяет компоненты с принципиально различным клиническим значением. Для корректной интерпретации их необходимо рассматривать раздельно.

Оценка вагинального биоценоза — первая составляющая теста. Микрофлора влагалища здоровой женщины репродуктивного возраста в норме на 85–100% состоит из лактобацилл. Лактобациллы поддерживают кислую среду влагалища, продуцируя молочную кислоту и перекись водорода, что подавляет рост условно-патогенных микроорганизмов. Снижение доли лактобацилл с замещением их анаэробной флорой (Gardnerella vaginalis, Prevotella, Porphyromonas) — признак дисбиоза; его выраженная форма представляет собой бактериальный вагиноз, самую частую причину патологических выделений у женщин репродуктивного возраста. Количественное соотношение лактобацилл и анаэробных УПМ позволяет классифицировать состояние как нормоценоз, умеренный дисбиоз или выраженный дисбиоз.

Определение патогенных микроорганизмов — вторая составляющая. Четыре облигатных возбудителя ИППП (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium) определяются качественно. Обнаружение любого из них расценивается как инфекция и требует лечения, обследования половых партнёров, а для хламидиоза и гонореи — уведомления эпидемиологической службы. Хламидиоз часто протекает бессимптомно (до 70% у женщин), но при отсутствии лечения может приводить к воспалительным заболеваниям органов малого таза, трубному бесплодию и эктопической беременности. M. genitalium ассоциирован с цервицитом, уретритом и ВЗОМТ; нарастающая устойчивость к макролидам делает его выявление особенно важным.

Вирусные компоненты (HSV-1, HSV-2, CMV) определяются качественно. Обнаружение ДНК вируса простого герпеса наиболее информативно при наличии везикулёзных или эрозивных поражений аногенитальной области; при отсутствии высыпаний обнаружение ДНК ВПГ может отражать бессимптомное выделение вируса со слизистых, которое периодически происходит у серопозитивных лиц. Рутинный ПЦР-скрининг на ВПГ из урогенитального тракта при отсутствии поражений не рекомендуется действующими руководствами. ЦМВ-инфекция у иммунокомпетентных взрослых, как правило, протекает бессимптомно; обнаружение ЦМВ в урогенитальном тракте в большинстве случаев не имеет самостоятельного клинического значения.

Условно-патогенные микоплазмы и уреаплазмы (Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis) определяются в абсолютном количественном формате. Эти микроорганизмы обнаруживаются у значительной части клинически здоровых женщин (уреаплазмы — у 40–80%, M. hominis — у 20–50% сексуально активных женщин). Действующие рекомендации не поддерживают рутинное тестирование и лечение этих микроорганизмов ни у бессимптомных, ни у большинства симптомных пациенток до тех пор, пока не исключены облигатные возбудители. Обнаружение Ureaplasma spp. или M. hominis при отсутствии симптомов воспаления расценивается как носительство. Ureaplasma spp. в данной панели определяются без видовой дифференциации (U. urealyticum vs U. parvum), что дополнительно ограничивает интерпретацию.

Candida spp . определяется количественно. Дрожжевые грибы обнаруживаются у части здоровых женщин, и клинически значимым является сочетание повышенного количества Candida с характерными симптомами (зуд, жжение, творожистые выделения). Обнаружение Candida без симптомов расценивается как носительство и не требует противогрибковой терапии.

Клиническое значение

Фемофлор Скрин объединяет два диагностических направления — оценку биоценоза и выявление инфекционных агентов — что делает его практически удобным инструментом комплексного обследования. Максимальную клиническую ценность тест приобретает при наличии жалоб: патологические выделения, зуд, жжение, дизурия, диспареуния, контактные кровотечения. В этих ситуациях одновременная оценка микробного баланса и определение патогенов из одного образца позволяют врачу быстро установить, с чем связаны симптомы — с дисбиотическим нарушением (бактериальный вагиноз), грибковой инфекцией (кандидоз), облигатным возбудителем ИППП или их сочетанием.

Биоценозная составляющая теста (Lactobacillus vs Gardnerella + Prevotella + Porphyromonas) позволяет объективно оценить наличие и степень дисбиоза. При бактериальном вагинозе характерно выраженное снижение лактобацилл с одновременным увеличением доли облигатных анаэробов. Количественный формат позволяет разграничить нормоценоз, умеренный и выраженный дисбиоз. Однако по сравнению с расширенными версиями теста (Фемофлор 8, Фемофлор 16) биоценозная часть Фемофлор Скрин содержит меньше показателей: в панели отсутствуют факультативно-анаэробные микроорганизмы (Enterobacteriaceae, Streptococcus spp.) и Eubacterium spp., что ограничивает возможность дифференциальной диагностики аэробного вагинита и детальной оценки анаэробного компонента.

Инфекционная составляющая теста охватывает четыре облигатных патогена ИППП. Обнаружение C. trachomatis, N. gonorrhoeae, T. vaginalis или M. genitalium имеет однозначное клиническое значение и определяет дальнейшую тактику. При обнаружении N. gonorrhoeae для определения антибиотикочувствительности рекомендуется дополнительный посев.

Исследование проводится и при обследовании беременных. Дисбиотические нарушения вагинальной микрофлоры ассоциированы с повышенным риском осложнений беременности: преждевременных родов, преждевременного разрыва плодных оболочек, послеродового эндометрита. Одновременное определение патогенов ИППП важно, поскольку хламидиоз, гонорея и трихомониаз при беременности также ассоциированы с неблагоприятными исходами. Однако скрининг и лечение бессимптомного бактериального вагиноза у беременных с целью профилактики преждевременных родов остаётся предметом дискуссии, и решение принимается акушером-гинекологом индивидуально.

Тест также применяется для контроля эффективности терапии. Повторное исследование позволяет оценить элиминацию патогенов, восстановление лактобациллярного доминирования и динамику условно-патогенной флоры. Повторное тестирование рекомендуется не ранее чем через 14 дней после завершения местной и не ранее чем через 1 месяц после завершения системной антибактериальной терапии.

При интерпретации результатов по вирусным компонентам (ВПГ-1, ВПГ-2, ЦМВ) и условно-патогенным микоплазмам/уреаплазмам врачу важно учитывать, что обнаружение этих возбудителей при отсутствии соответствующих симптомов, как правило, не требует лечения и может отражать носительство. Назначение терапии исключительно на основании обнаружения Ureaplasma spp., M. hominis или ЦМВ у бессимптомной пациентки не поддерживается действующими рекомендациями.

Фемофлор Скрин является скрининговой версией теста, объединяющей базовую оценку биоценоза с расширенным блоком инфекционных агентов. Для более детальной оценки микробиоценоза (при рецидивирующем бактериальном вагинозе, неэффективности стандартной терапии, необходимости дифференциации бактериального вагиноза и аэробного вагинита) предпочтительны расширенные версии — Фемофлор 8 или Фемофлор 16.   
Исследование наиболее информативно при жалобах на патологические выделения, зуд, жжение, дизурию для одновременной оценки биоценоза и исключения ИППП, при обследовании беременных, при контроле эффективности терапии и при комплексном обследовании при планировании беременности (в части, касающейся облигатных патогенов). При назначении теста бессимптомным пациенткам без показаний к скринингу ИППП следует учитывать, что обнаружение условно-патогенных микроорганизмов и вирусов при отсутствии симптомов имеет ограниченную клиническую ценность.

Ограничения

Биоценозная часть панели включает базовый набор показателей (Lactobacillus spp. и Gardnerella + Prevotella + Porphyromonas) и не охватывает полный спектр условно-патогенной микрофлоры. Факультативно-анаэробные микроорганизмы (Enterobacteriaceae, Streptococcus spp.), Eubacterium spp., Atopobium cluster, Megasphaera, Sneathia и другие анаэробы, определяемые расширенными версиями (Фемофлор 8, Фемофлор 16), данной панелью не выявляются. Это ограничивает возможность дифференциальной диагностики аэробного вагинита и детальной оценки анаэробного компонента дисбиоза. 
Обнаружение облигатных патогенов (C. trachomatis, N. gonorrhoeae, T. vaginalis, M. genitalium) требует лечения. Обнаружение Ureaplasma spp., M. hominis или Candida spp. при отсутствии симптомов, как правило, не является показанием к лечению. Обнаружение ВПГ при отсутствии поражений и ЦМВ у иммунокомпетентной пациентки имеют ограниченную клиническую ценность. 
Ureaplasma spp. определяются без видовой дифференциации (U. urealyticum vs U. parvum). ВПГ типируется раздельно (HSV-1 и HSV-2), что позволяет оценить тип вируса и прогнозировать частоту рецидивов. 
Результаты характеризуют состояние микробиоценоза влагалища на момент забора и могут изменяться в зависимости от фазы менструального цикла, гормонального фона, приёма антибиотиков или пробиотиков, половой активности и гигиенических процедур. 
Качество преаналитического этапа критически влияет на достоверность. Забор не рекомендуется во время менструации, в течение 24–48 часов после полового контакта, после спринцевания или применения вагинальных свечей, кремов и антисептиков. Приём системных антибиотиков может искажать результат. 
Результат исследования требует интерпретации врачом-гинекологом с учётом клинической картины, жалоб, возраста и гормонального статуса пациентки, акушерского анамнеза и данных других обследований. Каждый компонент панели интерпретируется отдельно — обнаружение облигатных патогенов, условно-патогенных микроорганизмов и вирусов имеет принципиально различное клиническое значение.