Фемофлор-16: пцр исследование микрофлоры урогенитального тракта у женщин

• Клинические признаки вагинита или вагиноза у женщин репродуктивного возраста: патологические выделения, зуд, дискомфорт, изменение запаха — для количественной оценки состава микробиоты и дифференциальной диагностики дисбиотических состояний.
• Рецидивирующий бактериальный вагиноз или кандидозный вульвовагинит для уточнения характера и степени выраженности дисбиоза, выявления ключевых анаэробных и факультативных микроорганизмов, определяющих дальнейшую тактику ведения.
• Обследование при планировании беременности и на прегравидарном этапе для оценки состояния биоценоза урогенитального тракта и своевременной коррекции выявленных нарушений до зачатия.
• Контроль эффективности проведённой терапии бактериального вагиноза и аэробного вагинита: повторное исследование позволяет объективизировать восстановление лактобациллярной флоры и элиминацию условно-патогенных возбудителей.
• Обследование перед плановыми гинекологическими вмешательствами (гистероскопия, установка внутриматочных контрацептивов, оперативные вмешательства на органах малого таза) для снижения риска восходящей инфекции.
• Обследование при привычном невынашивании беременности и преждевременных родах в анамнезе для выявления дисбиотических состояний, ассоциированных с неблагоприятными исходами гестации.
• Может рассматриваться при бесплодии неясного генеза и на этапе подготовки к программам вспомогательных репродуктивных технологий — как дополнительное исследование для оценки состояния вагинальной микробиоты при отсутствии других установленных причин.
• Может рассматриваться при хронических тазовых болях и диспареунии в отдельных случаях — для исключения дисбиоза как одного из возможных факторов, поддерживающих воспалительный процесс.

Исследование не проводится во время менструации. Оптимальное время — за несколько дней до начала менструации или через 2–3 дня после её полного завершения.

Общие требования:

• За 14 дней: следует завершить курс системных антибактериальных, противовирусных и противогрибковых препаратов
• За 72 часа: следует отменить местные формы (вагинальные свечи, кремы, гели, спермициды, антисептические растворы для спринцеваний)
• За 48 часов: исключаются трансвагинальное УЗИ, кольпоскопия, гинекологические осмотры и любые интравагинальные манипуляции
• За 24 часа: половой покой, без спринцеваний
• За 2–3 часа: следует воздержаться от мочеиспускания, чтобы не смыть клеточный материал с поверхности слизистой
• В день исследования: туалет наружных половых органов проводится без мыла и антисептиков, достаточно обмывания тёплой водой

Диета:

• Специальная диета не требуется, привычный режим питания сохраняется.

Лекарственные препараты:

• О постоянно принимаемых препаратах, включая гормональную контрацепцию и средства заместительной гормональной терапии, следует сообщить врачу. Отмена не требуется, информация важна для последующей клинической оценки результата.
• Пробиотические препараты, в том числе интравагинальные, рекомендуется отменить заблаговременно по согласованию с лечащим врачом: они временно изменяют состав микробиоты.

Другие ограничения:

• За сутки следует исключить алкоголь, интенсивные физические нагрузки и посещение сауны или бани.
• При остром воспалении с обильными выделениями оптимальное время взятия материала целесообразно обсудить с лечащим врачом.

Особенности забора биоматериала у беременных:

• до 21 недели — забор проводится в условиях лабораторного отделения по стандартной методике
• 22–30 недель — забор проводится с учётом срока беременности, условия уточняются у администратора
• с 31-й недели — забор материала возможен только по направлению наблюдающего врача
• при угрозе прерывания на любом сроке — исследование проводится исключительно по направлению лечащего врача

Интерпретация основывается на анализе нескольких взаимосвязанных показателей: контроля взятия материала, общей бактериальной массы, абсолютного и относительного содержания лактобактерий, а также долей анаэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов. При оценке результатов следует ориентироваться на референсные значения, указанные в бланке  лаборатории.

Контрольные показатели

Контроль взятия материала (КВМ) отражает количество эпителиальных клеток человека в образце и позволяет оценить, достаточно ли материала для достоверного анализа. При значении КВМ ниже порогового уровня результат считается недостоверным, что указывает на неправильный забор материала или его недостаточное количество. В таких случаях рекомендуется повторное взятие образца с соблюдением правил преаналитической подготовки.

Общая бактериальная масса (ОБМ) представляет суммарное количество всех бактерий в исследуемом образце. Этот показатель отражает общую микробную обсеменённость влагалища. Снижение ОБМ ниже референсных значений может указывать на атрофические изменения слизистой оболочки, что характерно для постменопаузального периода или состояний, сопровождающихся гипоэстрогенией. Значительное повышение ОБМ свидетельствует о выраженной бактериальной колонизации и может наблюдаться при активном инфекционно-воспалительном процессе.

Оценка состояния нормофлоры

Lactobacillus spp. – ключевой показатель, является маркером состояния устойчивости вагинальной экосистемы. Лактобактерии ограничивают рост, адгезию и метаболическую активность условно-патогенных микроорганизмов. Этот защитный эффект реализуется за счёт нескольких взаимосвязанных процессов: постоянной продукции молочной кислоты с формированием кислой среды, конкурентного вытеснения других бактерий, синтеза перекиси водорода и антимикробных пептидов, а также модуляции локального врождённого иммунного ответа. Однако уменьшение содержания Lactobacillus spp. не всегда приводит к клинически значимым проявлениям и не является синонимом заболевания. Вагинальная микробиота обладает выраженной динамичностью и чувствительна к эндокринным и физиологическим факторам. В периоды гормональной перестройки – в частности, во время беременности, в послеродовом периоде, при лактации или в определённые фазы менструального цикла возможны временные сдвиги микробиоценоза с относительным снижением доли лактобацилл без признаков воспаления и без клинических симптомов.

• При нормоценозе лактобактерии составляют подавляющее большинство микрофлоры. Их абсолютное количество находится в пределах референсного интервала, а относительная доля превышает 80% от ОБМ. Условно-патогенные микроорганизмы при этом либо не выявляются, либо присутствуют в клинически незначимых количествах.
• Снижение доли лактобактерий до 20–80% от ОБМ при одновременном повышении условно-патогенной флоры расценивается как умеренный дисбиоз. Такое состояние может протекать бессимптомно или сопровождаться минимальными клиническими проявлениями. Решение о необходимости лечения принимается индивидуально с учётом жалоб пациентки и данных гинекологического осмотра.
• Выраженный дисбиоз характеризуется резким снижением доли лактобактерий (менее 20% от ОБМ) или их полным отсутствием при значительном преобладании условно-патогенных микроорганизмов. Как правило, такое состояние сопровождается клинической симптоматикой и требует терапевтического вмешательства.
• Бактериальный вагиноз – специфический вариант дисбиоза с характерным микробным профилем: резкое снижение или отсутствие лактобактерий, преобладание облигатно-анаэробных микроорганизмов (Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Prevotella spp., Mobiluncus spp. и др.). Клинически проявляется обильными выделениями с характерным «рыбным» запахом, усиливающимся после полового контакта и во время менструации.
• Аэробный вагинит – состояние, при котором на фоне снижения лактобактерий преобладает факультативно-анаэробная флора: энтеробактерии, стрептококки, стафилококки. В отличие от бактериального вагиноза, характеризуется выраженной воспалительной реакцией. Требует дифференцированного терапевтического подхода.
• Кандидозный вульвовагинит диагностируется при выявлении Candida spp. в клинически значимых количествах в сочетании с характерными симптомами. Может сочетаться с бактериальным дисбиозом (смешанная инфекция).
• Смешанная инфекция сочетает нескольких типов нарушений микробиоценоза, например бактериального вагиноза и кандидоза, или бактериального вагиноза и аэробного вагинита. Требует комплексной терапии, направленной на все выявленные компоненты.

Оценка условно-патогенной флоры

• Gardnerella vaginalis / Prevotella bivia / Porphyromonas spp. представляют собой облигатно-анаэробные микроорганизмы, являющиеся ключевыми маркерами бактериального вагиноза. Значительное повышение этой группы в сочетании со снижением лактобактерий указывает на сдвиг микробиоценоза в сторону бактериального вагиноза. Изолированное выявление в небольших количествах на фоне нормального содержания лактобактерий клинического значения обычно не имеет.
• Atopobium vaginae заслуживает особого внимания как маркер рецидивирующего и трудно поддающегося стандартной терапии бактериального вагиноза. Этот микроорганизм обладает природной устойчивостью к метронидазолу – препарату первой линии при лечении бактериального вагиноза. Выявление Atopobium vaginae в клинически значимых количествах требует модификации терапевтического подхода и может объяснять неэффективность предшествующего лечения.
• Sneathia spp. / Leptotrichia spp. / Fusobacterium spp., Megasphaera spp. / Veillonella spp. / Dialister spp., Lachnobacterium spp. / Clostridium spp., Mobiluncus spp. / Corynebacterium spp., Peptostreptococcus spp., Eubacterium spp. – группы облигатно-анаэробных микроорганизмов, ассоциированных с бактериальным вагинозом. Их повышение в совокупности отражает степень анаэробного сдвига микробиоценоза. Оценка проводится комплексно: изолированное умеренное повышение одной группы менее значимо, чем одновременное повышение нескольких групп анаэробов на фоне снижения лактобактерий.
• Enterobacteriaceae, Streptococcus spp., Staphylococcus spp. – факультативно-анаэробные микроорганизмы. Умеренное присутствие этой флоры допустимо и может отражать транзиторную контаминацию из кишечника или с кожи промежности. Однако значительное повышение факультативно-анаэробной флоры при одновременном снижении лактобактерий указывает на аэробный вагинит — состояние, патогенетически отличное от бактериального вагиноза и требующее иной тактики лечения. Для аэробного вагинита характерно преобладание энтеробактерий, стрептококков или стафилококков, выраженная воспалительная реакция с большим количеством лейкоцитов в мазке.
• Mycoplasma hominis и Ureaplasma spp. требуют особенно осторожной интерпретации. Эти микроорганизмы относятся к условно-патогенной флоре и могут присутствовать в составе вагинальной микробиоты у клинически здоровых женщин без каких-либо проявлений. Само по себе обнаружение микоплазм и уреаплазм не является диагнозом и показанием к лечению.
• Candida spp.  дрожжеподобные грибы рода Candida. Небольшое количество кандид может обнаруживаться у здоровых женщин без клинических проявлений, данное состояние расценивается как бессимптомное носительство и лечения не требует. Клинически значимым считается выявление Candida spp. в высоких титрах, особенно в сочетании с характерными симптомами: зудом, жжением, творожистыми выделениями, гиперемией слизистой. В таких случаях диагностируется кандидозный вульвовагинит (молочница), требующий противогрибковой терапии.
  При рецидивирующем кандидозе (четыре и более эпизода в год) рекомендуется видовая идентификация возбудителя, поскольку не-albicans виды Candida (C. glabrata, C. krusei и др.) могут быть устойчивы к стандартным противогрибковым препаратам.
• Клиническое значение имеет количественная оценка в сочетании с клинической картиной. Низкие титры при отсутствии симптомов и нормальном состоянии остальной микрофлоры обычно расцениваются как носительство, не требующее терапии. Высокие титры в сочетании с признаками воспаления, дисбиозом или при наличии жалоб могут рассматриваться как этиологически значимые и требующие лечения. Особое значение эти микроорганизмы приобретают при бесплодии, невынашивании беременности, подготовке к ЭКО, в этих ситуациях тактика определяется репродуктологом индивидуально.

При несоответствии результатов клинической картине или сомнительных данных целесообразно повторное исследование с тщательным соблюдением правил преаналитической подготовки.