Эритроцитоз рецессивный, мутация в гене VHL

Молекулярно-генетическое исследование гена VHL направлено на выявление наследственных вариантов, связанных с врождённым эритроцитозом 2 типа (ECYT2). Анализ используется при стойком повышении количества эритроцитов, гемоглобина и гематокрита, особенно при раннем начале заболевания или семейных случаях, и позволяет установить нарушение кислород-зависимой регуляции эритропоэза как наследственную причину эритроцитоза. Ген VHL кодирует белок pVHL, участвующий в контроле клеточного ответа на содержание кислорода. При нормальной оксигенации HIF-α подвергается кислород-зависимому гидроксилированию, после чего pVHL распознаёт его и направляет на протеасомное разрушение. При снижении функции pVHL HIF-α накапливается даже при достаточном поступлении кислорода, усиливая экспрессию генов гипоксического ответа, включая ген эритропоэтина. Постоянная активация этого сигнального пути стимулирует эритропоэз и приводит к увеличению массы циркулирующих эритроцитов. ECYT2 наследуется преимущественно по аутосомно-рецессивному типу и развивается при наличии патогенных вариантов VHL в обеих копиях гена. Наиболее известной формой является чувашский эритроцитоз, классически связанный с гомозиготным вариантом VHL c.598C>T (p.Arg200Trp, R200W). Этот вариант частично снижает функцию pVHL и приводит к хронической активации HIF-зависимых механизмов без типичного опухолевого фенотипа синдрома Гиппеля–Линдау.  
После установления семейных патогенных вариантов возможно обследование кровных родственников и генетическое консультирование. При аутосомно-рецессивном ECYT2 родители пациента обычно являются носителями одного патогенного варианта. Знание семейного генотипа позволяет оценить риск заболевания у братьев и сестёр и репродуктивный риск при планировании беременности.

Клиническое значение

При стойком эритроцитозе неизвестного происхождения исследование VHL помогает установить наследственное нарушение системы кислородного ответа. Для VHL-ассоциированного эритроцитоза характерны увеличение гемоглобина, гематокрита и массы эритроцитов при сохранённой способности гемоглобина связывать кислород. Концентрация эритропоэтина обычно повышена либо остаётся неадекватно нормальной для выраженности эритроцитоза, поскольку активация HIF поддерживает его продукцию несмотря на уже увеличенную массу эритроцитов. Генетическое исследование особенно полезно при раннем начале эритроцитоза, его выявлении в детском или молодом возрасте и наличии сходных случаев в семье . У части пациентов заболевание длительно протекает с минимальными жалобами и обнаруживается при исследовании общего анализа крови. При более выраженном эритроцитозе возможны головная боль, головокружение, нарушения зрения, шум в ушах, утомляемость и другие проявления, связанные с изменением кровотока и системными эффектами хронической активации гипоксического сигнального пути. 
При дифференциальной диагностике с истинной полицитемией результат исследования VHL помогает разграничить наследственный эритроцитоз и приобретённое миелопролиферативное заболевание. Для VHL-ассоциированного эритроцитоза характерен герминальный дефект системы VHL/HIF и повышенный или неадекватно нормальный уровень эритропоэтина. Истинная полицитемия связана преимущественно с приобретёнными вариантами JAK2 и чаще сопровождается подавлением продукции эритропоэтина. Генетический результат оценивают вместе с гемограммой, уровнем ЭПО и данными обследования на другие причины абсолютного эритроцитоза. 
Одним из наиболее значимых осложнений чувашского эритроцитоза является повышенная частота артериальных и венозных тромбозов, включая тромбоз глубоких вен, тромбоэмболию лёгочной артерии, тромбозы сосудов внутренних органов и нарушения мозгового кровообращения. Тромботический риск при этой форме заболевания связан с комплексным нарушением HIF-зависимой сосудистой регуляции и не определяется только величиной гематокрита. Поэтому обнаружение патогенных вариантов VHL служит основанием для оценки индивидуального тромботического риска, но само по себе не определяет необходимость кровопусканий, антиагрегантной или антикоагулянтной терапии. Хроническая активация кислород-чувствительных сигнальных путей может влиять также на лёгочное кровообращение . У пациентов с чувашским эритроцитозом описано повышение давления в лёгочной артерии и усиленная сосудистая реакция на гипоксию. Эти особенности расширяют клиническое значение молекулярного диагноза за пределы оценки уровня гемоглобина и учитываются при дальнейшем наблюдении пациента.

Варианты VHL, вызывающие врождённый эритроцитоз 2 типа , необходимо отличать от вариантов, связанных с синдромом Гиппеля–Линдау. VHL-синдром наследуется по аутосомно-доминантному типу и характеризуется наследственной предрасположенностью к гемангиобластомам, светлоклеточному раку почки, феохромоцитоме и другим опухолям. Для классического чувашского варианта p.Arg200Trp и других хорошо охарактеризованных генотипов ECYT2 такой опухолевый спектр не характерен. Клиническое значение любого выявленного варианта VHL определяется с учётом его классификации, состояния второй копии гена и известной связи конкретного варианта с определённым VHL-ассоциированным фенотипом. Выявление биаллельных патогенных или вероятно патогенных вариантов VHL подтверждает молекулярную причину ECYT2 при соответствующей клинической картине. При обнаружении двух разных вариантов необходимо учитывать их расположение на разных копиях гена. Один патогенный вариант обычно соответствует носительству рецессивного VHL-ассоциированного эритроцитоза, однако его клиническая интерпретация должна учитывать свойства конкретного варианта и возможную связь с другими VHL-ассоциированными состояниями.

Вариант неопределённой клинической значимости (VUS) сам по себе не подтверждает диагноз. Его оценивают с учётом клинического фенотипа, семейной сегрегации, популяционных и функциональных данных, а классификация может изменяться по мере накопления новой информации.

Отсутствие патогенных вариантов VHL не исключает наследственный эритроцитоз . Сходный фенотип может быть связан с генами EGLN1, EPAS1, EPO, EPOR, BPGM, HBA1, HBA2 и HBB , а отрицательный результат также зависит от того, какие области VHL и какие типы генетических изменений охватывает выполненное исследование. При сохраняющемся подозрении дальнейший диагностический поиск выбирают с учётом уровня эритропоэтина, кислородной аффинности гемоглобина, семейного анамнеза и других клинико-лабораторных данных.

Что влияет на результат

После аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток ДНК клеток периферической крови может соответствовать генотипу донора. При исследовании наследственных вариантов VHL у реципиента перенесённую трансплантацию необходимо учитывать при выборе биологического материала.