Дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула) с микроскопией мазка крови при наличии патологических сдвигов

Дифференцированный подсчёт лейкоцитов с микроскопией мазка при патологических сдвигах — лабораторное исследование, которое определяет процентное и абсолютное содержание основных популяций лейкоцитов в периферической крови, а при выявлении отклонений дополняется визуальной оценкой клеток на окрашенном мазке. В рамках исследования различают пять популяций лейкоцитов: нейтрофилы (NEUT), лимфоциты (LYM), моноциты (MONO), эозинофилы (EO) и базофилы (BASO), а также общее число лейкоцитов (WBC) и относительное и абсолютное содержание каждой популяции. При обнаружении количественных или морфологических отклонений исследование дополняется микроскопией мазка: оцениваются ядерные сдвиги нейтрофилов, наличие незрелых форм, атипичных лимфоцитов, бластных клеток, токсическая зернистость, тельца Доле, гиперсегментация ядер, признаки дисплазии, паразиты внутри эритроцитов. Сочетание количественной и морфологической оценки даёт характеристику лейкоцитов одновременно по числу и по качеству клеток.

Лейкоцитарная формула отражает текущее состояние иммунного ответа и кроветворения. Каждая популяция выполняет свою роль: нейтрофилы — первая линия защиты против бактерий, лимфоциты — основа специфического иммунитета и противовирусной защиты, моноциты — предшественники тканевых макрофагов и участники хронического воспаления, эозинофилы реагируют на паразитарные инвазии и аллергические процессы, базофилы участвуют в аллергических реакциях и регуляции тонуса сосудов. Сдвиг формулы в сторону любой из популяций отражает либо специфический ответ на конкретную причину, либо нарушение нормального соотношения клеток при заболеваниях кроветворения. Поэтому формула читается не как изолированный набор процентов, а как картина текущей активности иммунной системы и состояния костного мозга. 
В клинической работе исследование решает две связанные задачи: первичное распознавание характера патологического процесса и наблюдение за его течением. При остром бактериальном воспалении формула смещается в сторону нейтрофилии с появлением палочкоядерных форм и более молодых предшественников; при вирусных инфекциях и ряде хронических процессов нарастают лимфоциты, появляются атипичные лимфоциты; при паразитарных инвазиях, аллергических заболеваниях и некоторых опухолях растёт доля эозинофилов; при хронических воспалительных и гранулематозных процессах увеличивается содержание моноцитов. Снижение отдельных популяций несёт самостоятельную диагностическую информацию: нейтропения возникает при подавлении костного мозга, аутоиммунных процессах, тяжёлых инфекциях; лимфопения характерна для иммунодефицитов, активного применения глюкокортикоидов, поздних стадий ВИЧ-инфекции, тяжёлого сепсиса. В наблюдении за известным заболеванием динамика формулы отражает активность процесса и ответ на терапию: возврат нейтрофильного сдвига влево к норме после лечения бактериальной инфекции, нормализация лимфоцитарного состава при разрешении вирусного процесса, восстановление лейкоцитов после миелосупрессивной терапии.

Микроскопическая часть исследования раскрывается тогда, когда количественный анализ выявил отклонения, не поддающиеся однозначной интерпретации. На мазке различают зрелые сегментоядерные нейтрофилы и более молодые палочкоядерные, выявляют метамиелоциты, миелоциты, промиелоциты и бластные клетки, оценивают степень ядерного сдвига, фиксируют токсическую зернистость и тельца Доле как признаки активного бактериального процесса, обнаруживают гиперсегментацию ядер при дефиците витамина B12 и фолиевой кислоты, распознают атипичные лимфоциты при инфекционном мононуклеозе и других вирусных инфекциях, выявляют признаки клональной патологии — диспластические изменения, бластные клетки, патологические формы — характерные для миелодиспластических синдромов и острых лейкозов. В отдельных ситуациях микроскопия показывает паразитов внутри эритроцитов или вне клеток, что критично для диагностики малярии и других протозойных инфекций.

Клиническое значение

Интерпретация результата опирается на одновременную оценку количественных сдвигов и морфологических находок. Количественная часть указывает направление процесса: нейтрофилия, лимфоцитоз, эозинофилия, моноцитоз, базофилия или соответствующая цитопения. Морфологическая часть уточняет характер: реактивный сдвиг при инфекции, токсическая зернистость и сдвиг влево при бактериальном воспалении, атипичные лимфоциты при вирусной инфекции, бластные клетки и диспластические изменения при заболеваниях кроветворения. Оба уровня читаются вместе, поскольку одно и то же число клеток приобретает разный клинический смысл в зависимости от их зрелости и морфологии.

Нейтрофильные сдвиги — наиболее частый клинически значимый вариант. Нейтрофилия с палочкоядерным сдвигом и токсической зернистостью характерна для бактериальных инфекций, гнойно-септических процессов, инфаркта миокарда, тяжёлых тканевых повреждений, острого панкреатита. Появление миелоцитов и метамиелоцитов отражает выраженный сдвиг влево и встречается при тяжёлых инфекциях, лейкемоидных реакциях, реактивных процессах при опухолях. Бластные клетки в периферической крови — самостоятельный сигнал, требующий немедленного гематологического обследования. Нейтропения возникает при подавлении костного мозга цитостатиками и лучевой терапией, при апластической и циклической нейтропении, при аутоиммунных процессах, тяжёлых вирусных инфекциях и сепсисе с истощением гранулоцитарного резерва.

Лимфоцитарные сдвиги отражают состояние специфического иммунного ответа. Лимфоцитоз с появлением атипичных лимфоцитов характерен для инфекционного мононуклеоза и других вирусных инфекций, цитомегаловирусной инфекции, острых стадий ВИЧ-инфекции, токсоплазмоза. Стойкий выраженный лимфоцитоз у взрослых, особенно при однотипной морфологии лимфоцитов, направляет диагностический поиск к лимфопролиферативному процессу; для разграничения моноклонального B-клеточного лимфоцитоза и хронического лимфолейкоза требуется иммунофенотипирование. Лимфопения характерна для иммунодефицитных состояний, применения глюкокортикоидов и иммунодепрессантов, поздних стадий ВИЧ-инфекции, тяжёлого сепсиса, лучевой терапии. У пожилых пациентов лимфопения служит независимым неблагоприятным прогностическим маркером при ряде тяжёлых заболеваний.

Эозинофилия имеет ограниченный круг причин и требует целенаправленного поиска. К ним относятся паразитарные инвазии, аллергические заболевания и реакции на лекарства, бронхиальная астма, эозинофильный эзофагит и эозинофильные пневмонии, системные васкулиты с эозинофильным компонентом, гиперэозинофильный синдром, отдельные онкогематологические заболевания. Выраженная стойкая эозинофилия выше 1,5×10⁹/л требует исключения миелопролиферативных и лимфопролиферативных заболеваний с эозинофилией. Моноцитоз характерен для подострых и хронических инфекций, гранулематозных заболеваний, восстановительной фазы после нейтропении, миелодиспластических синдромов и хронического миеломоноцитарного лейкоза. Базофилия встречается реже и характерна для миелопролиферативных заболеваний, прежде всего хронического миелолейкоза, реакций гиперчувствительности и отдельных эндокринных расстройств.

Морфологические находки в мазке несут самостоятельную диагностическую информацию помимо количественных сдвигов. Гиперсегментация ядер нейтрофилов с появлением форм с шестью и более долями характерна для дефицита витамина B12 и фолиевой кислоты до развития явной макроцитарной анемии. Тельца Доле и токсическая зернистость указывают на активный бактериальный процесс. Атипичные лимфоциты — реактивные клетки с расширенной цитоплазмой и неправильным контуром ядра — типичны для вирусных инфекций, прежде всего инфекционного мононуклеоза. Бластные клетки в периферической крови требуют срочной гематологической оценки, поскольку могут быть проявлением острого лейкоза. Диспластические изменения нейтрофилов — псевдо-пельгеровская аномалия, гипогранулярные формы, сегментированные ядра с тонкими перемычками — характерны для миелодиспластических синдромов. Внутриэритроцитарные включения паразитов выявляются при малярии и бабезиозе и требуют срочной верификации толстой капли.

В практической работе исследование применяется как первичный инструмент распознавания характера системного процесса при инфекционных, аллергических, паразитарных и онкогематологических заболеваниях, как способ оценки активности известного процесса и ответа на терапию, как обязательный этап в обследовании пациентов с цитопениями, лимфаденопатией, спленомегалией и неясной лихорадкой. Во всех этих ситуациях результат читается совместно с общим анализом крови, С-реактивным белком, биохимическими и серологическими маркерами и клинической картиной, а морфологическая часть приобретает решающее значение при выявлении атипичных, бластных или диспластических клеток.

Ограничения

На результат влияет ряд факторов разной природы. Преаналитические искажения возникают при удлинённом хранении пробы: меняется морфология лейкоцитов, появляются артефакты дегенерации, нейтрофилы теряют сегментацию, лимфоциты приобретают признаки апоптоза, что симулирует патологические изменения. Гемолиз, липемия, агрегация тромбоцитов и крупные тромбоцитарные сгустки нарушают подсчёт и требуют верификации мазком. Помимо технических факторов, формула меняется под действием физиологических состояний: умеренный нейтрофилёз при стрессе, физической нагрузке и после еды; перераспределительные сдвиги при беременности с умеренным нейтрофилёзом и снижением доли лимфоцитов; физиологическое преобладание лимфоцитов у детей раннего возраста; в первые часы острой бактериальной инфекции общее число лейкоцитов может оставаться нормальным при уже сформировавшемся сдвиге формулы. На состав лейкоцитов влияет лекарственная терапия: глюкокортикоиды вызывают нейтрофилёз и лимфопению через перераспределение клеток между маргинальным и циркулирующим пулами; цитостатики, иммунодепрессанты и лучевая терапия подавляют гемопоэз; гранулоцитарный колониестимулирующий фактор повышает число нейтрофилов и может сопровождаться появлением миелоцитов и метамиелоцитов в периферической крови как ожидаемый эффект терапии; ряд антибиотиков, противосудорожных и тиреостатических препаратов вызывает лекарственно-индуцированную нейтропению. Отдельное ограничение касается морфологической части: атипичные лимфоциты при вирусных инфекциях нельзя надёжно отличить от опухолевых клеток только по морфологии при пограничной картине, а единичные диспластические признаки без сопутствующей цитопении не позволяют установить диагноз миелодиспластического синдрома без цитогенетического и иммунофенотипического подтверждения. Изолированная оценка лейкоцитарной формулы диагностически малоинформативна — результат читается в связке с общим анализом крови, маркерами воспаления, биохимическими и серологическими тестами, а при выявлении бластных клеток или устойчивых диспластических изменений требует дальнейшего гематологического обследования.