T-SPOT.TB анализ крови на латентную и активную туберкулёзную инфекцию

Туберкулёз остаётся одной из наиболее значимых инфекционных болезней в мире. По данным ВОЗ, в 2024 году туберкулёзом заболели 10,7 млн человек, включая 1,2 млн детей и молодых подростков, а число смертей составило 1,23 млн. Туберкулёзными микобактериями инфицировано около четверти населения мира, однако у большинства инфицированных заболевание не развивается: иммунная система сдерживает размножение возбудителя, человек не имеет симптомов и не передаёт инфекцию окружающим. Риск перехода инфекции в заболевание возрастает при нарушениях клеточного иммунитета, ВИЧ-инфекции, иммуносупрессивной терапии и ряде других состояний. Для России проблема сохраняет особую актуальность из-за лекарственно-устойчивого туберкулёза. По оценке ВОЗ, на Российскую Федерацию пришлось 6,7% всех новых случаев туберкулёза с множественной или рифампициновой устойчивостью в мире в 2024 году. Поэтому современная диагностика включает не только выявление активного заболевания, но и поиск туберкулёзной инфекции у людей, для которых инфицирование создаёт повышенный риск последующего развития туберкулёза. Одним из методов такой иммунологической диагностики является T-SPOT.TB, относящийся к группе IGRA-тестов, Interferon Gamma Release Assays. Исследование выполняется по образцу венозной крови и определяет специфический клеточный иммунный ответ на антигены микобактерий туберкулёзного комплекса. Его основная задача состоит в установлении факта иммунологической сенсибилизации к возбудителю, а не в непосредственном обнаружении самой бактерии.

Что определяет T-SPOT.TB

После инфицирования Mycobacterium tuberculosis complex иммунная система формирует Т-лимфоциты, способные распознавать антигены возбудителя. При повторной встрече с этими антигенами сенсибилизированные Т-клетки активируются и выделяют интерферон-гамма (IFN-γ), один из ключевых цитокинов клеточного противотуберкулёзного иммунитета. Именно эту реакцию использует T-SPOT.TB. Из крови пациента выделяют мононуклеарные клетки, содержащие Т-лимфоциты, после чего их контактируют с туберкулёзными антигенами ESAT-6 и CFP-10. Каждая активированная клетка, выделившая интерферон-гамма, формирует локальный сигнал, который выглядит как отдельное пятно, spot. Подсчёт таких пятен позволяет определить число Т-клеток, реагирующих на специфические антигены возбудителя.
В этом состоит принципиальное отличие T-SPOT.TB от другого распространённого IGRA-теста, QuantiFERON-TB Gold Plus. Оба исследования оценивают интерферон-гамма-зависимый ответ на ESAT-6 и CFP-10, однако QuantiFERON определяет концентрацию высвобожденного IFN-γ в плазме, тогда как T-SPOT.TB подсчитывает клетки, которые его продуцируют. Эти технологические различия не превращают один тест в универсально «лучший» по отношению к другому: выбор определяется клинической ситуацией, доступностью метода и характеристиками пациента.

Почему вакцинация БЦЖ не влияет на T-SPOT.TB

Антигены ESAT-6 и CFP-10 отсутствуют в вакцинных штаммах БЦЖ, поэтому перенесённая вакцинация не создаёт положительного результата T-SPOT.TB, что особенно важно в странах с массовой противотуберкулёзной вакцинацией. В этом отношении IGRA существенно отличается от пробы Манту, реактивность которой способна зависеть от БЦЖ и контакта с нетуберкулёзными микобактериями. При этом ESAT-6 и CFP-10 нельзя считать абсолютно уникальными только для M. tuberculosis . Они присутствуют у некоторых нетуберкулёзных микобактерий, в частности M. kansasii, M. marinum и M. szulgai . Инфицирование этими микроорганизмами способно вызвать перекрёстный иммунный ответ, поэтому высокая специфичность T-SPOT.TB связана прежде всего с отсутствием влияния БЦЖ и большинства нетуберкулёзных микобактерий, но не означает абсолютного отсутствия других причин положительной реакции.

Где T-SPOT.TB наиболее полезен

Одно из наиболее очевидных преимуществ исследования связано с обследованием людей, вакцинированных БЦЖ . Поскольку БЦЖ не влияет на IGRA, положительный T-SPOT.TB не приходится отделять от поствакцинальной реакции. По этой причине международные рекомендации отдают предпочтение анализам крови IGRA у вакцинированных пациентов, когда требуется исследование на туберкулёзную инфекцию. 
Исследование применяется и перед началом терапии, способной существенно подавлять клеточный иммунитет. Выявление латентной туберкулёзной инфекции особенно важно перед назначением биологических препаратов, выраженной иммуносупрессии и в других ситуациях, когда подавление иммунного ответа увеличивает вероятность реактивации инфекции. Результат T-SPOT.TB в такой клинической ситуации оценивается вместе с анамнезом контактов, данными лучевой диагностики и степенью иммунодефицита. 
Для пациентов с иммунодефицитными состояниями технология ELISPOT имеет дополнительный практический интерес, поскольку перед проведением реакции мононуклеарные клетки выделяются и стандартизируются по количеству. Российские клинические рекомендации «Туберкулёз у детей» 2024 года отдельно рекомендуют исследование интерферон-гамма-ответа методом ELISPOT детям с иммунодефицитами различного генеза, включая ВИЧ-инфекцию. Однако иммунодефицит нельзя рассматривать как состояние, при котором отрицательный T-SPOT.TB гарантированно сохраняет обычную диагностическую чувствительность. Глубокое нарушение клеточного иммунитета способно ослабить специфический Т-клеточный ответ, поэтому отрицательный IGRA у иммунокомпрометированного пациента интерпретируют вместе с клинической вероятностью инфекции. Это особенно существенно при продвинутой ВИЧ-инфекции, тяжёлой иммуносупрессии и системных заболеваниях.

T-SPOT.TB у детей

У детей иммунологическая диагностика занимает важное место, поскольку туберкулёз в детском возрасте часто выявляется профилактически, до появления выраженной клинической картины. В российских клинических рекомендациях 2024 года T-SPOT.TB включён в перечень используемых IGRA-тестов, а ELISPOT отдельно рекомендован детям с иммунодефицитными состояниями. Возрастные правила применения необходимо отличать от регистрационных требований разных стран. Например, FDA разрешило применение T-SPOT.TB в США у пациентов с 2 лет в 2020 году. Это регуляторная граница американской инструкции, а не универсальное международное ограничение метода. В российской практике возраст и показания определяются зарегистрированной инструкцией используемой тест-системы и действующими клиническими рекомендациями.

Насколько точен T-SPOT.TB

Для T-SPOT.TB часто приводят очень высокие показатели чувствительности и специфичности, однако эти цифры необходимо связывать с популяцией, в которой они получены. В регистрационном исследовании FDA чувствительность составила 95,6% среди пациентов с культурально подтверждённым туберкулёзом, а специфичность, 97,1% в группе лиц с низкой вероятностью инфицирования. Эти показатели характеризуют конкретные валидационные группы и не означают, что тест обладает одинаковой точностью при любой клинической ситуации. Особенно важно не переносить показатели, полученные при активном культурально подтверждённом туберкулёзе, непосредственно на диагностику латентной инфекции. Для латентной туберкулёзной инфекции отсутствует микробиологический тест, который мог бы служить идеальным эталоном для определения чувствительности IGRA. Поэтому результат T-SPOT.TB оценивается не изолированно, а вместе с вероятностью контакта, иммунным статусом пациента и факторами риска прогрессирования инфекции.

T-SPOT.TB, проба Манту и Диаскинтест

T-SPOT.TB не следует рассматривать просто как «более современную замену» всех кожных проб. Эти исследования используют разные формы регистрации клеточного иммунного ответа и занимают разные места в диагностических алгоритмах.

• Проба Манту проводится внутрикожно с туберкулином и требует повторного визита для оценки реакции через 48–72 часа. На её результат способны влиять БЦЖ и сенсибилизация к нетуберкулёзным микобактериям. T-SPOT.TB выполняется вне организма пациента по образцу крови, поэтому БЦЖ на его результат не влияет, а повторный визит для измерения кожной реакции не требуется.
• Диаскинтест по антигенному составу значительно ближе к IGRA, чем проба Манту: в нём также используются антигены ESAT-6 и CFP-10, поэтому вакцинация БЦЖ не вызывает положительную реакцию. Основное отличие состоит в способе регистрации иммунного ответа. Диаскинтест оценивает кожную реакцию замедленного типа после внутрикожного введения антигена, T-SPOT.TB определяет специфически реагирующие Т-клетки непосредственно в лаборатории.
• QuantiFERON-TB Gold Plus и T-SPOT.TB относятся к одной группе IGRA. QuantiFERON измеряет количество интерферона-гамма, выделившегося в ответ на антигенную стимуляцию, а T-SPOT.TB подсчитывает число клеток, которые этот цитокин продуцируют. Обе технологии используются для выявления туберкулёзной инфекции и не предназначены для самостоятельного разграничения латентной инфекции и активного заболевания.

Что T-SPOT.TB не определяет

T-SPOT.TB не показывает локализацию туберкулёзного процесса и не устанавливает, поражены ли лёгкие, лимфатические узлы, кости, почки или другие органы, он не различает латентную инфекцию и активный туберкулёз . Положительный результат подтверждает специфический иммунный ответ, после чего вопрос о наличии заболевания решается другими методами. 
Исследование не устанавливает давность заражения . Положительный ответ способен сохраняться спустя годы после инфицирования, поэтому по количеству пятен нельзя определить, произошло заражение несколько недель назад или много лет назад. 
T-SPOT.TB также не используется для оценки эффективности лечения туберкулёза или латентной инфекции . Специфические Т-клетки способны сохраняться после завершения терапии, поэтому изменение IGRA не служит критерием излечения. 
Отрицательный результат не является методом исключения активного туберкулёза . Если у пациента присутствуют длительный кашель, лихорадка, ночная потливость, снижение массы тела, изменения на рентгенограмме или КТ либо значимый эпидемиологический контакт, диагностический поиск продолжается независимо от T-SPOT.TB. Для подтверждения туберкулёзного заболевания используются клиническая оценка, лучевая диагностика и исследование материала на микобактерии, включая молекулярно-генетические методы и посев.

Место T-SPOT.TB в диагностике туберкулёзной инфекции

Главное достоинство T-SPOT.TB состоит не в том, что он «заменяет» остальные методы, а в том, что позволяет получить объективную лабораторную оценку специфического Т-клеточного ответа на антигены туберкулёзных микобактерий. Результат не зависит от вакцинации БЦЖ, исследование проводится по крови и требует одного визита пациента для её взятия. Эти свойства особенно полезны при обследовании вакцинированных БЦЖ лиц, при невозможности корректного проведения кожных проб и в клинических ситуациях, где требуется лабораторная оценка клеточного иммунного ответа. При этом диагностическая ценность T-SPOT.TB определяется правильной постановкой вопроса: тест отвечает на вопрос, сформировался ли у пациента специфический Т-клеточный ответ на антигены туберкулёзного комплекса, он не отвечает на вопросы о локализации процесса, активности заболевания, лекарственной чувствительности возбудителя или эффективности лечения. Поэтому положительный результат служит основанием для оценки наличия туберкулёзного заболевания, а отрицательный результат интерпретируется с учётом времени после контакта, иммунного статуса и клинических признаков.