Д-димер, концентрация в крови

Д-димер представляет собой белковый фрагмент, образующийся при распаде фибрина – основного структурного компонента кровяных сгустков. Он является показателем работы системы гемостаза –  механизма, который одновременно защищает организм от кровопотери при повреждении сосудов и предотвращает патологическое тромбообразование.

При повреждении сосудистой стенки запускается каскад свёртывания крови. Конечным этапом этого процесса становится превращение растворимого белка фибриногена в нерастворимый фибрин под действием фермента тромбина. Молекулы фибрина сплетаются в прочную сеть, которая вместе с тромбоцитами формирует тромб, закрывающий дефект сосуда. Однако после того как повреждение устранено, организм должен растворить ставший ненужным сгусток, чтобы восстановить нормальный кровоток.
Растворение тромба называется фибринолизом и осуществляется ферментом плазмином. Он разрезает сшитые между собой молекулы фибрина на фрагменты различного размера. Среди этих фрагментов особое место занимает Д-димер, состоящий из двух D-доменов соседних молекул фибрина, скреплённых поперечными связями. Название «димер» отражает именно эту структуру: две (ди-) одинаковые части (-мер), соединённые вместе.

Принципиальная особенность Д-димера заключается в том, что он образуется только при распаде стабилизированного фибрина – то есть фибрина, уже сшитого поперечными связями в составе сформировавшегося тромба. При разрушении фибриногена или растворимого фибрина, ещё не прошедшего стабилизацию, Д-димер не появляется. Это делает его специфическим маркером того, что в организме происходило или происходит образование и последующее растворение тромбов.
В норме процессы тромбообразования и фибринолиза находятся в динамическом равновесии. Небольшое количество микротромбов постоянно образуется и растворяется, поддерживая целостность сосудистой стенки, поэтому Д-димер присутствует в крови здоровых людей, хотя и в низких концентрациях. Значительное повышение показателя свидетельствует о том, что где-то в сосудистом русле идёт активное тромбообразование с последующим фибринолизом, а значит, образуются и разрушаются тромбы в масштабах, выходящих за рамки физиологической нормы.

Клиническое значение и показания к исследованию

Определение уровня Д-димера широко используется врачами различных специальностей.

Флебология и ангиохирургия применяют исследование для диагностики тромбоза глубоких вен, при котором в венах нижних конечностей или таза формируются тромбы. Д-димер обладает очень высокой чувствительностью: нормальный уровень показателя практически исключает тромбоз и позволяет избежать ненужных инвазивных исследований. Помимо тромбоза глубоких вен, повышение показателя наблюдается при тромбозе поверхностных вен, тромбозе вен верхних конечностей, тромбозах сосудов брюшной полости (мезентериальный тромбоз, тромбоз воротной вены), тромбозе мозговых венозных синусов.

Пульмонология и реаниматология используют Д-димер как ключевой тест первой линии при подозрении на тромбоэмболию лёгочной артерии (ТЭЛА). Это потенциально смертельное состояние требует быстрой диагностики. Симптомы ТЭЛА неспецифичны – одышка, боль в груди, кашель, встречаются при множестве других заболеваний, поэтому Д-димер помогает быстро исключить тромбоэмболию у пациентов с низкой вероятностью диагноза.

Кардиология назначает исследование при подозрении на расслоение аорты – угрожающее жизни состояние, при котором Д-димер обычно значительно повышен. Внезапная раздирающая боль в груди или спине в сочетании с высоким Д-димером требует немедленного обследования. Показатель также используется для оценки тромботических осложнений при инфаркте миокарда, фибрилляции предсердий, сердечной недостаточности. Повышение уровня данногомаркера у кардиологических пациентов ассоциировано с неблагоприятным прогнозом.

Акушерство и гинекология контролируют Д-димер во время беременности, особенно при наличии факторов риска тромбоза. Следует учитывать, что беременность сама по себе сопровождается физиологическим повышением показателя по мере увеличения срока, что отражает подготовку организма к родам. Однако резкое повышение может указывать на тромботические осложнения, преэклампсию, отслойку плаценты.

Онкология . Злокачественные новообразования нередко сопровождаются хронической активацией свёртывания (паранеопластическая гиперкоагуляция, синдром Труссо). Устойчиво повышенный Д-димер у пациента без очевидных причин тромбоэмболии может указывать на необходимость онкологического поиска. У пациентов с установленным онкологическим диагнозом уровень Д-димера коррелирует с распространённостью опухолевого процесса и может использоваться для мониторинга.

Инфекционные болезни и реаниматология широко применяют определение Д-димера при тяжёлых инфекциях. При COVID-19 повышение показателя стало одним из характерных признаков, ассоциированным с тяжёлым течением и неблагоприятным прогнозом. При сепсисе активация свёртывающей системы может приводить к развитию ДВС-синдрома (диссеминированного внутрисосудистого свёртывания), при котором одновременно происходит массивное образование микротромбов и истощение факторов свёртывания с развитием кровоточивости. Крайне высокий Д-димер является одним из диагностических критериев этого синдрома.

Хирургия использует исследование для оценки риска послеоперационных тромбоэмболических осложнений. Хирургические вмешательства и травмы сами по себе приводят к повышению Д-димера вследствие повреждения тканей и активации гемостаза; уровень показателя может оставаться повышенным в течение нескольких недель после операции. Особого внимания требуют пациенты после обширных операций на органах брюшной полости, ортопедических вмешательств на крупных суставах, онкологических операций.

Другие состояния , сопровождающиеся повышением Д-димера: воспалительные заболевания (ревматоидный артрит, воспалительные заболевания кишечника, васкулиты), заболевания печени с нарушением синтеза и выведения факторов свёртывания, хроническая почечная недостаточность, пожилой возраст.

Д-димер при беременности

Беременность сопровождается глубокой физиологической перестройкой системы гемостаза. Активность свёртывающих факторов повышается, уровень естественных антикоагулянтов снижается, а фибринолиз подавляется. Эти изменения подготавливают организм к родам и минимизируют риск кровотечения при отделении плаценты. Обратной стороной становится повышенный риск тромбозов – беременность увеличивает его в 4–5 раз по сравнению с небеременными женщинами того же возраста.
Одним из проявлений гиперкоагуляции становится прогрессивное повышение Д-димера. Уровень показателя начинает расти уже с первого триместра и к концу беременности может превышать стандартный порог в 3–5 раз, оставаясь при этом физиологической нормой для данного срока гестации.
После родов показатель постепенно снижается, достигая нормальных значений в течение 4–6 недель. В раннем послеродовом периоде (первые 6 недель) риск тромбозов остаётся повышенным.
При подозрении на венозную тромбоэмболию у беременной Д-димер может использоваться с осторожностью:

• Нормальный уровень (ниже порога для соответствующего триместра) делает тромбоз маловероятным и может позволить избежать лучевой нагрузки.
• Повышенный уровень не подтверждает тромбоз, но требует проведения визуализирующих исследований.

Д-димер в мониторинге и прогнозе

Помимо диагностической роли, Д-димер используется для оценки прогноза и мониторинга ряда состояний.

• При венозных тромбоэмболиях уровень Д-димера после завершения курса антикоагулянтной терапии помогает оценить риск рецидива. Стойко повышенный маркер ассоциирован с более высокой вероятностью повторного тромбоза и может служить аргументом в пользу продления терапии.
• При COVID-19 динамика Д-димера стала одним из критериев тяжести и прогноза. Прогрессивное нарастание показателя ассоциировано с развитием тяжёлых осложнений и летальным исходом.
• При сепсисе и ДВС-синдроме уровень Д-димера коррелирует с тяжестью состояния и используется в составе прогностических шкал.
• При онкологических заболеваниях повышенный Д-димер может указывать на прогрессирование опухолевого процесса и ассоциирован с худшим прогнозом при ряде локализаций рака.

Ограничения

Д-димер обладает высокой чувствительностью, но низкой специфичностью. Нормальный результат с высокой надёжностью исключает активный тромботический процесс (высокая отрицательная предсказательная ценность). Однако повышение Д-димера наблюдается при многочисленных состояниях, не связанных с патологическим тромбозом: физиологическая беременность, послеоперационный период, травмы, злокачественные новообразования, инфекции, воспалительные заболевания, хроническая сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий, заболевания печени, пожилой возраст. Положительный результат не является диагнозом и всегда требует клинической корреляции и, при необходимости, визуализирующих исследований.
У пациентов старше 50 лет рекомендуется использование возраст-адаптированного порога: возраст × 10 нг/мл (FEU). Применение стандартного порога 500 нг/мл у пожилых приводит к высокой частоте ложноположительных результатов, поскольку базальный уровень Д-димера физиологически повышается с возрастом.
У беременных стандартные референсные значения неприменимы. Необходимо использование триместр-специфических порогов, которые прогрессивно повышаются от первого к третьему триместру.
Антикоагулянтная терапия (гепарин, варфарин, прямые оральные антикоагулянты) снижает уровень Д-димера. На фоне антикоагулянтов нормальный Д-димер не может использоваться для исключения тромбоза, поскольку лечение подавляет тромбообразование и, соответственно, образование Д-димера.
При высокой клинической вероятности тромбоэмболии (высокий балл по шкалам Wells или Geneva) отрицательный Д-димер не исключает диагноз ТГВ или ТЭЛА; в таких ситуациях визуализирующие исследования необходимы независимо от результата.
Результаты интерпретируются лечащим врачом с учётом клинической вероятности тромбоэмболии, возраста, наличия беременности, сопутствующих заболеваний, приёма антикоагулянтов и данных других обследований.