Цитология шейки матки: Pap-тест по системе Бетесда

Цитологическое исследование соскоба шейки матки с описанием по терминологической системе Бетесда — это микроскопический анализ клеток, полученных с поверхности шейки матки и из канала. Под микроскопом оцениваются форма, размеры, окраска и взаимное расположение клеток эпителия, что позволяет выявить ранние изменения задолго до появления симптомов. Шейка матки покрыта двумя типами эпителия — многослойным плоским снаружи и цилиндрическим внутри канала, а зона их перехода (зона трансформации) служит основным местом, где формируются предраковые изменения. Большинство таких изменений связано с длительным сохранением в клетках вируса папилломы человека высокого онкогенного риска, который постепенно нарушает созревание эпителия. Анализ применяется для скрининга рака шейки матки и его предшественников у женщин репродуктивного и постменопаузального возраста, для наблюдения после лечения дисплазий, а также при обследовании на фоне выявленной папилломавирусной инфекции. Описание результата по системе Бетесда обеспечивает единую терминологию, понятную как цитологу, так и гинекологу, и формирует основу для последующей тактики ведения.

Клиническое значение

Заключение по системе Бетесда начинается с оценки качества препарата. Материал признаётся пригодным для интерпретации при достаточном количестве клеток плоского эпителия и наличии клеток зоны трансформации или цилиндрического эпителия — это подтверждает, что соскоб взят из ключевой для онкологического поиска области. Ограниченная пригодность (например, из-за скудного материала, обильной крови или воспаления, перекрывающего клетки) означает, что чувствительность анализа снижена и для надёжного скрининга требуется повторный забор. Указание на состав препарата сразу задаёт уровень доверия к остальной части заключения.

Категория NILM (отсутствие интраэпителиального поражения и злокачественности) означает, что атипичных клеток не обнаружено. В этот раздел также включают описание реактивных и репаративных изменений, связанных с воспалением, атрофией в постменопаузе, последствиями лучевой терапии или внутриматочной контрацепции, а также находки микроорганизмов — трихомонад, грибов, бактериально-вагинозной флоры, изменений, характерных для герпесвирусной инфекции.Такие находки могут объяснять часть клинических симптомов и служат поводом для дополнительного обследования или лечения по решению гинеколога, но цитология не заменяет специальные методы диагностики инфекций.

Категории атипии плоского эпителия выстроены по нарастанию риска предраковых изменений. ASC-US (атипичные клетки плоского эпителия неясного значения) отражают минимальные изменения, при которых вероятность тяжёлой дисплазии невысока, и интерпретация сопоставляется с результатом тестирования на ВПЧ высокого риска. LSIL (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени) соответствует морфологии продуктивной папилломавирусной инфекции и лёгкой дисплазии (CIN 1), которая у значительной части пациенток регрессирует самостоятельно. ASC-H (атипичные клетки плоского эпителия, не исключающие поражения высокой степени) и HSIL (поражение высокой степени, объединяющее CIN 2 и CIN 3) указывают на умеренную и тяжёлую дисплазию с существенным риском прогрессирования в инвазивный рак и служат основанием для кольпоскопии с прицельной биопсией. Отдельная категория — плоскоклеточная карцинома — отражает признаки инвазивного роста и требует немедленного морфологического подтверждения и направления к онкогинекологу.

Изменения железистого эпителия описываются отдельной группой категорий. AGC (атипичные железистые клетки) с уточнением источника — эндоцервикальные, эндометриальные или неуточнённые — отражают изменения цилиндрического эпителия канала шейки матки или эндометрия. AIS (эндоцервикальная аденокарцинома in situ) и аденокарцинома указывают на железистый предрак и инвазивный процесс соответственно. Железистые атипии встречаются реже плоскоклеточных, но клинически значимее: они хуже визуализируются при кольпоскопии и нередко сопровождаются поражением, расположенным глубоко в канале или в полости матки, поэтому такие заключения сопоставляются с данными расширенного обследования эндоцервикса и эндометрия.

Дополнительные комментарии в заключении касаются гормонального фона и возрастных особенностей. Описание атрофического типа мазка типично для постменопаузы и объясняет ограниченную информативность отдельных морфологических признаков. Указание на наличие эндометриальных клеток у женщин старше определённого возраста или вне соответствующей фазы цикла рассматривается как повод для оценки состояния эндометрия. Совокупное заключение по системе Бетесда формирует структурированную основу для маршрутизации пациентки — от планового повторного скрининга до кольпоскопии, биопсии или направления к онкогинекологу.

Интерпретация цитологического исследования всегда соотносится с результатами тестирования на ВПЧ высокого онкогенного риска и клиническими данными. Совпадение цитологической атипии и положительного ВПЧ-статуса повышает вероятность истинного предракового процесса, тогда как изолированные минимальные изменения на фоне отрицательного ВПЧ имеют меньший прогностический вес. Динамическое наблюдение с повторными исследованиями через установленные интервалы позволяет отслеживать персистенцию, регресс или прогрессирование выявленных изменений и оценивать эффективность проведённого лечения дисплазий.

Что влияет на результат анализа

На интерпретацию мазка влияют возраст и гормональный статус: в репродуктивном возрасте эпителий зрелый и хорошо отражает структурные изменения, а при атрофии в постменопаузе оценка атипии затруднена и реактивные изменения могут имитировать дисплазию. Фаза менструального цикла определяет клеточный состав препарата, а наличие менструального кровотечения снижает информативность. Беременность сопровождается физиологическими изменениями эпителия, которые учитываются при описании. Воспалительные процессы, бактериальный вагиноз, кандидоз, трихомониаз и герпетическая инфекция способны вызывать реактивные изменения и маскировать атипию, поэтому повторное исследование после лечения воспаления уточняет картину. Состояние после конизации, лучевой терапии, длительного использования внутриматочной контрацепции и гормональной терапии также формирует характерные морфологические особенности, которые сопоставляются с анамнезом при формулировании заключения.