Цитологическое исследование шейки матки (жидкостная цитология) с определением p16/Ki-67

Исследование представляет собой комплексную оценку клеток шейки матки на двух уровнях: морфологическом и молекулярном. Морфологический уровень обеспечивает жидкостная цитология (ПАП-тест с окраской по Папаниколау), при которой клетки, полученные с поверхности шейки и из цервикального канала, изучают под микроскопом и классифицируют по системе Бетесда. Молекулярный уровень — иммуноцитохимическое определение в тех же клетках двух белков, p16INK4a и Ki-67, совместное появление которых указывает на онкогенную трансформацию, вызванную вирусом папилломы человека. Оба исследования выполняются на едином образце и завершаются общим морфоцитохимическим заключением.  Необходимость такой комбинации связана с тем, что цитология и молекулярные маркёры оценивают разные стороны одного процесса. Цитологическое исследование выявляет изменения внешнего вида клеток, но морфологическая картина не всегда позволяет однозначно отличить реактивные изменения от истинно предраковых, способных привести к раку шейки матки. Определение p16 и Ki-67 показывает, действует ли в клетках программа злокачественной трансформации, и в неоднозначных случаях уточняет интерпретацию. Объединение методов в одном исследовании повышает достоверность оценки по сравнению с изолированной цитологией. 
Исследование показано женщинам, у которых вероятность значимого поражения повышена: при выявленной инфекции вирусом папилломы человека высокого онкогенного риска, при наблюдении после лечения цервикальных интраэпителиальных поражений, при отягощённом гинекологическом анамнезе. В качестве первичного скрининга при отсутствии факторов риска комплекс не применяется — для этого достаточно цитологического исследования.

Клиническое значение

Цитологическая часть заключения формируется по международной терминологической системе Бетесда. Оценка начинается с адекватности препарата: учитывается достаточность клеточного материала и наличие клеток зоны трансформации, поскольку именно эта область служит местом формирования большинства предраковых изменений. Далее клеточная картина относится к одной из категорий: отсутствие интраэпителиального поражения (NILM), атипичные клетки плоского эпителия неопределённого значения (ASC-US), атипичные клетки, не позволяющие исключить поражение высокой степени (ASC-H), интраэпителиальные поражения низкой и высокой степени (LSIL, HSIL, соответствующие дисплазии CIN I–III), атипия железистого эпителия (AGC). Дополнительно описываются доброкачественные реактивные изменения и состояние микрофлоры.

Молекулярная часть основана на различии физиологических ролей двух белков. Белок p16INK4a ограничивает деление клетки, подавляя активность киназ CDK4 и CDK6; Ki-67 определяется только в клетках, находящихся в состоянии активного деления. В норме одновременное присутствие этих белков в одной клетке нехарактерно. При трансформирующей инфекции вирусный онкобелок E7 нарушает функцию белка ретинобластомы, на котором основано тормозящее действие p16; клетка продолжает делиться, накапливая p16 в качестве компенсаторной, но уже неэффективной реакции. В основе диагностической ценности теста лежит именно эта ко-экспрессия — совместное окрашивание p16 и Ki-67 хотя бы в одной клетке, которое служит специфическим признаком трансформации. Критерий ко-экспрессии строже, чем оценка изолированного p16, поскольку повышение одного p16 встречается и в метапластических клетках, не сопровождаясь пролиферативной активностью.

Совместный результат интерпретируется как единое целое. Цитологические признаки поражения, подтверждённые коэкспрессией p16 и Ki-67, свидетельствуют о высокой вероятности клинически значимого процесса и служат основанием для кольпоскопии с прицельной биопсией. Отсутствие коэкспрессии при нормальной или пограничной цитологии обычно указывает на более низкий непосредственный риск и в ряде ситуаций допускает динамическое наблюдение. При этом тактика зависит не только от результата p16/Ki-67: при HPV16/18-положительном результате, высокоградиентной цитологии или других признаках высокого риска кольпоскопия может быть показана независимо от отрицательного двойного окрашивания. Несовпадение результатов, при котором неоднозначная морфология сопровождается положительным молекулярным окрашиванием, требует углублённой оценки. Комплекс не определяет степень поражения и не заменяет гистологическое исследование биоптата, которое остаётся методом окончательной диагностики.

Клиническая ниша комплекса определяется ситуациями, в которых потребность в обоих уровнях оценки предполагается заранее, что делает одновременное исследование предпочтительнее последовательного. Этим комплекс отличается от раздельного варианта, при котором определение p16 и Ki-67 выполняется как дозаказ на остаточном материале ранее проведённой цитологии. Одновременная оценка обоснована при инфекции вирусом папилломы человека высокого риска, при контроле после лечения дисплазий и при углублённом обследовании пациенток группы риска. Определение коэкспрессии p16 и Ki-67 для дифференциальной диагностики степени поражения шейки матки предусмотрено клиническими рекомендациями Российского общества акушеров-гинекологов (РОАГ, 2024).

Интерпретация комплекса учитывает его ограничения. Часть поражений развивается по молекулярным механизмам, не затрагивающим белок p16, и в этих случаях ко-экспрессия может отсутствовать при наличии поражения. Молекулярная часть не разграничивает умеренную и тяжёлую дисплазию (CIN II и CIN III) и обладает меньшей чувствительностью к железистой патологии по сравнению с плоскоклеточной. Результат оценивается в совокупности с данными тестирования на вирус папилломы человека, кольпоскопической картиной, клиническими данными и анамнезом; решение о тактике принимается на основании всей доступной информации.

Что влияет на результат анализа

Достоверность результата определяется прежде всего качеством забора материала: препарат должен содержать достаточное количество клеток и обязательно клетки зоны трансформации, при недостатке которых информативность обеих частей исследования снижается. Менструальное кровотечение, выраженный воспалительный процесс и обильные выделения в день забора ухудшают качество препарата. Менопаузальная атрофия слизистой изменяет клеточный состав и затрудняет как цитологическую оценку, так и интерпретацию окрашивания; в этих случаях применяется короткая местная эстрогеновая подготовка. Беременность и послеродовой период сопровождаются физиологическими изменениями эпителия с появлением реактивных клеточных форм. Местные вагинальные препараты, использованные незадолго до забора, изменяют клеточную картину. Состояние после конизации, лучевой терапии и длительной гормональной терапии формирует характерные морфологические особенности, учитываемые при описании. У женщин моложе 30 лет инфекция вирусом папилломы человека чаще носит транзиторный характер, поэтому положительный молекулярный результат в этой возрастной группе интерпретируется с учётом более широкого клинического контекста.